第71章
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这里所说的不可
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第 15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证
发汗,是指阳虚的人不可以用辛温发汗,因此这属于麻黄九禁。当自汗
出乃解,我们临床也不应当是等待观望的,而应当是及时的用扶正袪邪
的方法来治疗.
麻黄九禁,这 9 条原文我们就谈完了,这 9 条提示了一个什么样的
精神,我们下次课再讲。
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郝万山讲伤寒论
第 16 讲 伤寒兼证(1)
大家好,我们开始上课。
上节课的最后,我们讲到了麻黄九禁的最后一条,还没有给它作小
结。
所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的 9 条原文,我们把这
9 条原文,每一条用一个字来概括,这就是我们写在这里的,咽、淋、
疮、衄、血、汗、寒,剩下的两条,我们分别用三个字来概括,尺脉迟
和尺脉微。这里所说的“咽”,是咽喉干燥者不可发汗,这里所说的“淋”
是淋家不可发汗,“疮”是疮家,“衄”是衄家,这里说的“血”是亡血
家,所以的“汗”是汗家,自汗或者盗汗的人,这里所说的“寒”是胃
中寒,中阳不足,这里所说的“尺脉迟”提示了阴血不足,而“尺脉微”
提示了阳气不足。
这 9 条原文提示了一个什么精神呢?我们在这归纳了这么两句话,
从正气的角度来说,是阴阳气血俱不足,或者阴,或者阳,或者气,或
者血,虚衰不足的,从邪气的角度来讲,或者是湿热,或者是毒热,或
者是阴虚而热盛,虚热内盛的,都应该慎用,严格的说是禁用麻黄汤。
我们这里推而广之,慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢?因为辛味
的药耗散人体的津液,辛味的药都比较燥,性燥,容易伤人体的阴液。
温性的药都容易助里热,另外辛温发汗以后,汗出伤阳损液,容易损害
人体的正气,所以有这两大类的情况,都应当禁用或者慎用辛温发汗。
上次课我们除了讲了麻黄九禁之外,也谈到了麻黄汤的第二个适应
证。
第一个适应证,是典型的太阳伤寒表实证,我们是上上次课谈到的。
我们上次课的开头呢,谈了麻黄汤的适应证,还有太阳与阳明合病,
喘而胸满者,麻黄汤主之。我们谈到了太阳与阳明合病的阳明病,指的
是阳明经脉被风寒邪气所伤,我们把它叫做阳明经表的证候。这个证候
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第 16 讲 伤寒兼证(1)
在《伤寒论》里头,没有一条原文,把它从头到尾讲得很清楚,所以后
世医家就不怎么重视它。《医宗金鉴》把《伤寒论》中散见于许多条文中
的阳明经表的症状归纳为一个歌诀,上次课我写在这里,就是“葛根浮
长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。”
这是阳明经脉受邪,阳明经脉被寒邪所伤,阳明经的阳气被郁的证
候。这个证候在临床上持续的时间非常短暂,因为阳明是多气多血之经,
邪入阳明经表之后,很容易循经入里化热,出现阳明热证,出现阳明实
证。所以临床上阳明经表的证候,因为医生能够见到的非常少,持续的
时间非常短,就不被后世医家所重视。在 《伤寒论》的阳明病篇有描述,
以后我们会提到的。
当然治疗阳明经表的证候,有汗的可以用桂枝汤,无汗的用麻黄汤,
主要是经气不利的可以用葛根汤,那是后面,我们讲阳明病的时候会提
到的。在我们讲的“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”
是指的二阳经表受邪。因为有“喘而胸满”这样肺气不利的证候,提示
了太阳经的邪气偏盛。因为太阳主表,肺主皮毛,肺和太阳的关系最密
切,特别是在外感热病的病程中是这样的,更何况,麻黄汤本身还有宣
肺平喘的作用。所以二阳经表受邪,二阳合病,见到“喘而胸满”的用
麻黄汤,这是麻黄汤的第二个适应证。
上次课的随后我们还谈到了伤寒和衄解,衄就是鼻衄,解就是邪气
解除,通过鼻衄来达到解除邪气的效果,叫做衄解。
在《伤寒论》中提供了三种情况:
一种情况是伤寒日久,正气袪邪外出,没有通过汗,没有自汗作解,
而自己鼻子出血,随着鼻子出血症状缓解,这叫做伤寒日久,自衄作解。
第二种情况是,伤寒日久,没有经过发汗,邪气闭郁不解,用麻黄
汤以后正气在麻黄汤的药力鼓动下,奋力袪邪外出,有时候来不及变成
汗,就直接通过营分,通过鼻子出血的方式达到衄解的效果,这种情况
下,用了麻黄汤就不再出汗了,而鼻子出血把邪气排出体外,所以我们
把这种情况叫做红汗,叫做以衄代汗。因此在临床上,过去有的医生,
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郝万山讲伤寒论
就用鼻子放血的方法,刺鼻粘膜内迎香放血的方法,来治疗感冒发烧,
治疗头疼身疼,这是有效的。
当然我们前几次课,也提到了针药并用法,在用桂枝汤的时候,如
果吃了桂枝汤,邪气没有解除,“先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”
我们也提出了针刺大椎穴,因为风府这个穴我领今天不常用。针刺大椎
穴呢,我们那次也提到了,局部消毒以后,用放血的方式,有很好的解
热、退热的作用。所以鼻粘膜的放血,大椎穴的放血,都可以治疗感冒
发热。
关于伤寒衄解,我们还提到了一种情况,就是伤寒日久出现鼻衄。
当然这个衄血,点滴不畅,半天滴一滴,似有似无,虽然出现了衄血。
但是头痛、身热这些表证没有缓解,这就像汗出不透,汗出不彻,不足
以解除邪气一样,这时候怎么办呢,用麻黄汤来发汗,因为血这条路走
不通,那就走汗这条路子。用麻黄汤发汗以后,鼻衄也止了,发热也退
了,这叫以汗代衄。
这就是伤寒论中提到的伤寒和衄解之间的关系,当然我补充了一条,
如果一个高热的病人,你发现他鼻衄不解,高热不退的话,恐怕不是衄
解的问题,这恐怕是,表寒入里化热,热入营血,热迫血妄行的时候,
不要把它当作伤寒衄解来对待,而把它看成是病情发生了新的变化,是
热迫营血,应当用凉血止血的药来治疗。
上次课我们的主要内容就复习完了。
这样的话,我们讲了麻黄汤的适应证,也讲了麻黄汤的使用禁忌证,
下面我们就看麻黄汤的加减应用。当然我说这话有些绝对,因为下面要
讲的一些方子,有的不是麻黄汤的加减,所以我们在这里,说是伤寒兼
证更合适一些。