第117章
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下利又伴随着表证发热，就叫协热利，而不是指的下利的
寒热属性。心下痞鞕是有于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造
成的，心下痞鞕，升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止，所以这两
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郝万山讲伤寒论
个在里的主证，病机是相同的，都是脾阳虚、脾气虚，运化失司，如果
寒湿凝滞就导致心下痞鞕，如果升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不
止。这是一个表里同病，里虚是脾阳虚、脾气虚，而没有涉及到肾阳虚。
脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的，所以仲景用理中汤来健脾祛湿止
泻，温中健脾止泻，加上一味桂枝兼以解表，在温中补虚止泻的基础上，
加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。我们应当特别注意的是，记
住这个桂枝人参汤的药物组成，是理中汤加桂枝，而不是桂枝汤加人参，
我们多次考试，考这个桂枝人参汤的药物组成，有许多同学就答成了桂
枝汤加人参，理中汤的别名叫人参汤，也就是说人参汤是理中汤的别名，
所以所谓桂枝人参汤，就是理中汤加人参，这个一定要记住，以温中补
虚、止泻为主，加一个桂枝兼以解表。看它的药量，桂枝四两，甘草四
两，白术三两，人参三两，干姜三两，“上五味，以水九升，先煮四味，
取五升，内桂”“内（纳）桂”就是桂枝是后下的，为了解表，“更煮起
三升，去滓，温服一升，日再夜一服”白天吃两次，夜间吃一次，所以
这是三次治疗量。那么桂枝一次量是 20 克，甘草一次量是 20 克，白术
一次量15 克，人参15 克，干姜是15 克。我们今天在用这张方子的时候，
可以参考它的一次治疗量。
我们学习这一条，应当注意两个问题，一个问题“协热利”协热下
利，我们在前面讲过一个葛根芩连汤，葛根芩连汤证，后世医家把它也
叫做“协热利”，但是葛根芩连汤证协热下利证，是里热下利，兼有表证
的发热。我们现在讲的桂枝人参汤证，张仲景把它叫做协热下利，实际
上协热下利这个名词，就源于张仲景，桂枝人参汤证，也属于协热下利，
但是它是里虚寒下利，兼有表证之发热，这样的话我们对“协热下利”
这个概念中的协热就明白了。这个热不是指的下利的性质，而是指的它
伴有表证的发热。葛根芩连汤治疗表证的发热，兼有里热的下利，桂枝
人参汤治疗表证的发热，兼有里虚寒的下利，因此这又是一个对偶统一
的一组方剂，这是我们需要注意的问题。
《在伤寒论》中，有十个方证出现心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者
心下痞这样的症状，这10 个方证，我们现在遇到的桂枝人参汤证，这是
第一个。桂枝人参汤证之所以出现心下痞鞕，是由于脾阳虚、脾气虚，
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第 27 讲 脾虚证
运化失司，寒湿凝滞中焦所造成的，所以用桂枝人参汤，理中汤加桂枝，
只要脾阳、脾气得以恢复，寒湿得以温化，心下痞鞕的这个症状就会缓
解，以后我们再遇到其他心下痞鞕，心中痞鞕，或者心下痞方证的时候，
还会提到桂枝人参汤，这是我们要注意的第二个问题。
以上我们讲了脾虚的证侯，实际上只涉及到三个，一个是厚姜半甘
参汤，他的适应证是脾阳虚、脾气虚，运化失司，痰湿内生，痰湿阻滞
气机导致了腹胀满，这种腹胀满是虚中夹实的证侯。它的临床特征是上
午轻，下午重。等它胀满严重的时候，不喜温按，甚至有按之痛的类似
于实证的特征，所以治疗用厚姜半甘参汤，以行气化痰、燥湿为主，祛
邪气为主，用小剂量的人参和甘草，健脾补中来治本，所以它是一个补
三消七的方剂，这是我们治疗脾虚证的第一个方子。治疗脾虚证的第二
个方子，是小建中汤，小建中汤本身是桂枝汤加重芍药的用量，增强了
它的养血效果，然后再加饴糖，有益气的作用，所以小建中汤是一张补
气养血，和里缓急，温中补虚的方子。尽管它是桂枝汤的加减，它和解
肌祛风，调和营卫的作用似乎没有什么关系。小建中汤在这里是温中补
虚，和里缓急，气血双补的，它可以治疗一个病人平素气血两虚，在平
常情况下，没有什么临床表现，一旦得外感病以后，正气抗邪于表，里
气就更加不足，这个时候心脏失养的症状，就表现出来了。心脏失养、
气血两虚就出现了心悸，气血两虚，心神失养就出现了心烦，所以原文
说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，这是我们讲的脾虚的
第二个方证。脾虚的第三个方证，那就是我们刚刚谈到的，桂枝人参汤
证，桂枝人参汤是治疗外有表证的发热，里有脾虚寒的下利，由于脾阳
虚、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，升降紊乱，就会出现下
利不止，寒湿内盛阻滞中焦气机，就会出现心下痞鞕，这个证侯虽然是
虚人外感，里虚兼表，但是这种虚仅仅是一个脾阳的虚，它没有涉及到
肾阳虚那么重的证侯，所以我们仍然可以采取表里同治，温中解表的方/>
法，用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名，桂枝人参汤就是桂枝这个
药和里中汤合起来，也就是理中汤加桂枝所组成的。张仲景把它叫做“协
热下利”，后世医家把葛根芩连汤的适应证，也叫做“协热下利’可见协
热利的这个协热，是里证伴随着表证的发热。协热利可以有两种情况，
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郝万山讲伤寒论
一种情况是里热的下利兼表证，用葛根芩连汤；一种情况是里虚寒下利
兼有表证，用桂枝人参汤。
关于脾虚的证侯我们就讲这么多，下次我们将要讲肾阳虚的证侯。
今天的课就到这里，下课！谢谢大家。
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第 28 讲 肾阳虚证
第28 讲 肾阳虚证
大家好，时间到了，我们上课。
太阳变证，是指的大阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了新
变化，而新的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们就把它叫做太
阳变证。
我们前面学了，太阳变证的一部分证候，我们首先谈到了变证的治
则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，由于变证或寒或热，或虚或实，
或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中就举出了
热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，
举了葛根芩连汤证里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证邪热
壅肺的例子。
虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝甘
草汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，
还有桂枝加桂汤证。