第128章
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一个是说发于阳是发于太阳表证，太阳表证应
当发汗，用下法是错误的，所以他说“而反下之”，邪气入里化热，和水
相结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热，
所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热
互结的结胸证。病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其它都属
于里证。但是里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻下，
这里所说的病发于阴，是指的病发于里，但是这个里证，不是可以泻下
的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下法就
更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋。斡旋这个词，我们后面会专门讲
它是什么含义，中焦气虚无力斡旋，结果导致了中焦这个半上半下枢机
的气机不利。
我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的；
中焦也是枢，它是调整半上半下枢机的，后面我们讲泻心汤证，专门讲
心下痞的时候，我们会详细谈到。
病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚、斡旋失司，结果就
形成了心下痞，所以说”病发于阴，而反下之，则作痞也。”所以我们把
阳解释成太阳，把阴解释成除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、
里寒证。“所以成结胸者，以下之太早故也”。结胸证形成以后，你想想，
结胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以后，应
当泻下。在这里说之所以造成结胸证，因为你下得太早，这是什么意思
呀！结胸证还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表
证阶段，并没有形成结胸，结果你用了下法之后，反而造成了结胸证的
形成，因此他说“所以成结胸者，以下之太早故也”，言外之意是说，结
胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他为什么不说，所以成心下
痞者，以下之太早故也呢？因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说
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郝万山讲伤寒论
下之太早这样的话。这个意思就明白了，说”以下之太早故也”提示，
结胸证形成以后应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下
法，结果就导致了结胸证的形成。
前面这段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞证的成因作了鉴别，
下面就讲具体的症状表现了，“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，
宜大陷胸丸。”这个证候是结胸证病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气
主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机，
使上部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，像痉病一样的临床表
现。
关于痉病，我们在讲麻黄汤九禁的时候，曾经提到过。它的临床表
现是角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病，就是我
们今天所说的，抽搐这类的病证。
对于痉病来说，在古代，也就是说在《金匮要略》有一个分类，痉
病伴有汗出的，把它叫做柔痉；痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。在这
一条文里，他说“项亦强，如柔痉状”，提示了一个什么问题呢？提示了
这个病人有汗出，颈项拘紧不柔和，“如柔痉状”，第一个症状颈项拘紧
不柔和，这是水热互结于高位，病人脖子感到筋脉拘急，转动不灵，同
时也提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。
除了这两个症状，如柔痉状和汗出之外，还应当有什么症状呢？有
胸痛，为什么有疼痛，原文为什么不说？首先说结胸证按之痛，只要把
它叫做结胸，就以疼痛为主证。这里既然水结在高位，当然会以疼痛为
主证，高位是胸部呀，所以会有胸痛。还应当有个症状，短气，胸为气
海，肺是在胸中的，如果胸中有水热邪气互结，有形邪气阻滞，影响胸
中气机的畅达，所以它就应当有短气。还应当有一个症状就是烦躁，为
什么他可以有烦躁呢？它有热，热又在胸中，热和水结，这个热就是个
郁热，所以郁热扰心他有烦躁。
这样的话，我们根据病因病机，把大结胸证病位偏上的临床表现，
就归纳出这样一些症状：项亦强，如柔痉状，伴有汗出、伴有胸痛、伴
有短气、伴有烦躁。辨证的结论就出来了，水热互结于高位。
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第30 讲 结胸证
这种颈项不柔和的症状，怎么才能够缓解呢？张仲景说”下之则和，
宜大陷胸丸”，用下法、用泄热逐水的方法，这种颈项拘紧不柔和的证候，
就可以得到缓解。
大陷胸丸的治法是逐水破结，峻药缓攻。它的药物组成，有大黄、
有葶苈子、有芒硝、有杏仁。大黄和芒硝，它没有用甘草，这不就是调
胃承气汤吗？我们说调胃承气、小承气、大承气这三个方子相比较，调
胃承气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热又通便，现在我们
要泄热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热为主。它用了葶苈子、用了<br />
杏仁，这是泻肺的，因为是水热阻结在胸腔，当然要用泻肺的药，“杏仁
半升（去皮尖，熬黑）”，熬是什么意思？是炒。“葶苈子半升（熬）”，也
是炒。不加水，就是干炒。“上四味，捣筛二味”，除了杏仁和芒硝以外，
大黄、葶苈子要捣要筛，“捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂、和散，其
如弹丸一枚”，这个弹丸就是古代的弹弓，打的那个小球球，也就是4 到
6 克吧，4 到5 克吧！一个弹丸就是4 到5 克。它要煮水，就需要有甘遂，
“别捣甘遂末一钱匕”。
这个一钱匕甘遂末有多少？我们今天很难考查，我到现在也没有能
够找到一篇，一钱匕到底是指的是什么东西，一钱匕的甘遂末确切的应
当等于多少（的文献），但是我们可以根据临床，今天在临床上，用甘遂
末的客观用量来推测。
比方说北京的第六医院，它的甘遂末一天的量，可以用 0.9 克到1.5
克，根据病的轻和病的重，后面我会提到，从 0.9 克到 1.5 克，这是一
天的量，所以别捣甘遂末一钱匕，我们就把这一钱匕限定在1 克就行了！
这样一些药物，大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻
下力很强，它使水液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。
大家想一想，现在是热和水结在胸膈，你要想把水热邪气通过大小
便排出体外的话，这个路漫漫，多远的路呀，是吧！你用大黄、芒硝、
杏仁、葶苈再加上甘遂，它是直下肠胃，吃完了不用半个小时，胃肠就
开始咕噜咕噜响，很快就会上厕所，你说胸膈间的水饮邪气，能够走完
这漫漫的长路吗？它走不完的。如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠
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郝万山讲伤寒论
胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以必须加甘缓的药，使药
效时间延长、使药物作用温和。