第148章
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如果把赤石脂、禹余粮的药粉直接冲服的话，它在肠道对粘膜形
成一个被复作用，被复胃肠粘膜，在肠粘膜、胃粘膜上形成一层保护层，
对肠粘膜的溃疡，胃粘膜的溃疡都有一种保护作用。它还有一种吸附作
用，吸附肠道的毒素，吸附肠道的水液，所以对这种纯虚无邪、下利滑
脱的证候，有很好的涩肠固脱的效果。
关于涩法，我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤证，到时候我们还
会和赤石脂禹余粮汤来联系。
最后一个方法，叫利小便实大便法。这属于水走后阴，大便稀溏，
不能制止，所以我们就用利小便的方法使水走前阴，然后使大便逐渐干
燥，这就叫利小便以实大便的方法。我们这一条讲的是治利四法，那么
利尿用什么药呢？其实在《伤寒论》中，在后面劳复病篇就提供到一个
方了，用五苓散，通过利尿的方式来治疗下利。
好，时间到了。我们今天的课就到这里。
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郝万山讲伤寒论
第36 讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候
大家好，我们上课。
太阳病篇已经接近了尾声。我们上次课主要讲的心下痞证，特别是
上次课重点讲了半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。
作为这三个泻心汤证，它的主证是中焦气机壅滞，表现了心下痞，
或者心下痞硬而满，或者心下痞硬为主要症状。向上有胃热气逆的呕吐，
干噫食臭，或者干呕心烦不得安。向下有脾寒气陷的下利，肠鸣，腹中
雷鸣，下利如数十行，谷不化等等，这样一组证候。《伤寒论》作为一个
辨证论治的书的话，就需要和心下痞证相类似的一些证候进行鉴别。
我们上次课的最后谈到了治利四法，为什么在这里要讲治利四法
呢？因为半夏泻心汤、生姜泻心和甘草泻心这三个汤证都有下利的表现，
所以需要把下利的证候在这里做鉴别。
我们谈到的治利四法，也就是上次课谈到的第 159 条，泻心汤可以
用于治疗下利，什么样的下利呢？中焦气机升降失调，脾寒气陷的下利。
理中汤可以治疗下利，治疗什么下利呢？脾阳虚，脾气虚，运化失司，
升降紊乱，寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治
利的目的的；理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的
目的的；赤石脂禹粮汤可以治疗下利，治疗的是下焦滑脱，关门不固的
下利，是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的；最后谈到了用利尿的
方法来治疗下利，这主要是水走大肠而出现了下利不止，在这种情况下
通过利小便的方式，使水走前阴，下利的证候就可能得到治愈。
我们上次课最后所举的治利四法（中的后三法）实际上是和泻心汤
证相鉴别的，我们把它们归属于心下痞证的类似证。
心下痞证是以心下痞为主证的。还有一些方证在它的病程中，可以
兼见心下痞，这个时候我们也要和心下痞证相鉴别。这就是我们今天要
接着往下讲的条文。
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第36 讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候
大家打开讲义的 86 页看原文的 156 条。“本以下之，故心下痞，与
泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本”
就是原来，“以”就是因为，原来因为用了下法，结果导致了心下痞。我
们前面讲的心下痞证的成因，常常是因为病发于阴而反下之，结果导致
了心下痞。现在泻下了以后出现了心下痞，医生很容易想到这可能就是
中焦胃气被伤，斡旋失司，枢机不利的心下痞证，当然要给他用泻心汤
了。症状象泻心汤证，从病史到现在的主要临床表现象泻心汤证，给他
用泻心汤。用了泻心汤后的结果发现心下痞的症状没有缓解。因此要进
一步考虑它的病机，要想进一步深入研究它的病机的话，就想看看它还
有什么样的临床表现。“其人渴而口燥，烦，小便不利”，有小便不利，
这是膀胱气化失司的表现。有口渴、口燥，这是膀胱气化失司，津液不
能输布上承，上面津液缺乏的表现，应当说这是一个太阳蓄水证。
在前面讲太阳蓄水证的时候，提到太阳蓄水证有烦渴，因为口渴的
病人会有心烦的，津液不足，阴虚火盛，虚火扰心就会有心烦。
如果是一个下焦蓄水证的话，它为什么可以造成心下痞这个症状？
这主要是因为下窍不利，水邪就会上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，而出
现了心下痞这个症状。
可见心下痞这个症状对五苓散证来说，它并不是主证，但是对于这
个病人来说，他最突出的表现就是心下痞，所以医生开始就以为是个泻
心汤证，结果用上泻心汤没有效果，进一步观察他的临床表现，有口渴、
口燥、心烦、小便不利，才知道他根本的病机在于下焦蓄水。因此这里
所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。
对于这种类似证的鉴别，仲景采取的是仔细观察它其他的临床表现，
/> 然后用分析病机的方式来抓住病机，用五苓散来治疗。
我们在前面讲的桂枝人参汤证，是理中汤加桂枝组成的，它治疗脾
虚寒的下利又兼有太阳表证的发热，张仲景把它叫做协热而利，利下不
止，表里不解，同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬
是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的，因此我们也可以把桂枝人参汤的适
应证看成是心下痞证的类似证。
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郝万山讲伤寒论
除此之外还有两个汤证我们没有讲到，既然我们是在讲心下痞证的
类似证，我们就不妨一块儿在这里鉴别。更何况那两个方证我们在讲方
剂的时候都谈到过。
一个是十枣汤证，十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁，阻滞中焦
气机，就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说，它并不是以心中
痞硬为主证，所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴，只不过把它归
属于心下痞证的类似证。
还有一个方证是大柴胡汤证，它是少阳不和又兼有实邪内阻，大柴
胡汤适应证，我们在讲少阳病篇的时候会提到它可以兼见心中痞硬，那
是由于实邪中阻。我为什么在这里笼统的提实邪中阻，是阳明之实，还
是其他的什么实，我们在讲大柴胡汤适应证的时候再谈。我在这里笼统
的说实邪中阻，也可以出现心中痞硬。这样的话关于心下痞证的类似证
就有 4 个，就是说有心下痞这个症状，但是它没有归属于心下痞证的有
4 个，一个是五苓散证，一个是桂枝人参汤证，一个是十枣汤证，一个
是大柴胡汤证，这 4 个方证在它们的病程中都可以见到心下痞硬或者心
中痞硬这样的临床症状。