第187章
《郝万山讲伤寒论》章节:第187章,宠文网网友提供全文无弹窗免费在线阅读。!
而少阳病本身，应当禁吐、
禁汗、禁下。少阳是个是小阳，是弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐法、
下法，对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤
寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到了少
阳病，在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病，那你只能
和解为主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下法。
这是我们的第二种解释。
阳明病是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解为主，
在和解的基础上兼以用下法是可以的，单独的用三承气汤是不可以的。
中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床
·553 ·
----------------------- Page 564-----------------------
郝万山讲伤寒论
疾病，我们如果把这一条放到临床上来看，什么样的病人会既有阳明病
的特征，又有呕多的表现？我观察到的，绞窄性肠梗阻，在城市里病情
发展到这么严重程度的很少见，因为治疗都很及时，在农村偶尔能够见
到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍，甚至伴有
肠壁的环死，病情发展到这个地步的时候，腑气不通的临床表现，没有
大便、不排气，必然是存在的，绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也
是必然存在的，而病情发展到这个地步，全身毒热内盛的症状也出现了，
有潮热，有谵语，甚至有热盛神昏的表现，所以这个阳明病具备了，可
是大家不要忘记，这是个肠梗阻，肠梗阻的特征之一就是呕吐。梗阻的
部位偏高，呕吐出现得早，梗阻的部位偏低，呕吐出现得晚，但是最突
出的症状就是呕吐，所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻
的病人，从全身的毒热症状看，从腹部的实证表现看，可以诊断为阳明
病。但是他有呕多，用上承气汤泻下导致肠穿孔，导致感染中毒性休克
而死亡，所以他才写下这么一条，这是我们结合临床来看，所以这就特
别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人，尽管他具有阳明腑
实证的所有的症状特征，因为他有呕多那绝对禁下，一下病人准死亡。
下面我们看205 条：“阳明病，心下硬满者不可攻。攻之，利遂不止
者死，利止者愈。”应当说心下这个部位，因阳明经脉从胸到腹，上、中、
下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊，心下硬满，实际上就
是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。
是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通，它不是心下硬满。所以
这种阳明病提示邪气还没有入腑，邪结部位太高，中医治疗应当要因势
利导，现在邪结部位偏高而没有完全入于腑，过早的泻下就可能造成病
情恶化，所以心下硬满的不可以攻。另一个，心下硬满也可能是心下痞
证，心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的，你把一个心下痞的
证候当成是一个阳明里实去攻下，那必然更伤胃气，造成不良后果。所
以对 205 条注意就有两种认识，一种认识是阳明邪气结的部位偏高，没
有完全入于腑，在治疗上不要过早泻下；一种认为是一个心下痞证，这
种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰，如果误下的话，就更伤踹气，导致
下利不止，如果下利不止的话，那预后不好，下利能自止的话，预后还
·554 ·
----------------------- Page 565-----------------------
第 44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例
可以好。尤其是这条提示了什么呢？提示阳明腑实证的病位不在心下，
而是腹满痛，绕脐痛，和腹大满不通。
206 条，“阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不
利也。”阳明经脉行于头面部。“面合色赤”，合者通也，面合色赤就是满
脸通红。这是阳明经脉有邪，阳明经的阳气被郁的表现。这也是我们前
面曾经引用过的那个《伤寒心法要诀》中的阳明经表证，不是曾经谈到
“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不
宁。”这就是那个满脸通红，虽然它是阳明病，但是邪在经，没有入腑，
当然不能攻。如果攻的话，攻会伤脾胃之气，脾胃之气被伤，在经的邪
气入里，脾胃之气被伤，运化失司，湿邪内留，湿热相合，就有可能形
成发黄，尤其是湿热相合又见有小便不利的，那说明湿邪没有出路，然
后湿热瘀结在体内，会可能导致发黄。所以 206 条提示了邪在阳明经不
可以泻下。
189 条的情况比较复杂，注家的认识也不尽一样，“阳明中风”，应
当是阳明经被风邪所伤。“口苦咽干”注家认为是少阳不和，“腹满微喘”
注家认为这是阳明经气不畅。“发热恶寒，脉浮而紧”注家认为这是太阳
有表邪。所以就把这个证候看成是三阳同病，邪气都偏于经脉。既然是
邪气在经脉的话，“若下之，则腹满，小便难也”，它里面有实邪，误用
下法，必然伤脾胃之气，脾胃气虚，运化失司，气机壅滞，就会出现小
便难，会出现腹满。运气失司，水湿不能外排，就会出现小便难。外来
的邪在经的不可以下。他和 206 的意思是相接近的。
下面看194 条，“阳明病，不能食，攻其热，必哕（yǔe）。所以然者，
胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）”。这里的“阳明病，不
能食”，是胃家虚寒，受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞，
不能受纳。所以这种不能食，你要误认为是实邪阻滞，用承气汤来攻热
泻实的话，那么就更伤里气，于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景
自己解释它的病机，“所以然者”，之所以出现这样的情况，“胃中虚冷”
是因为阳明胃家虚寒，“以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）”，原本就是个
虚寒证，你去攻它的热，也就是说用苦寒药，那就会导致呃逆不止的不
良后果。
·555 ·
----------------------- Page 566-----------------------
郝万山讲伤寒论
上述阳明的禁下证我们简单归纳的话，不外是：
邪在经不可以下，
心下硬满不可以下，
呕多的不可以下，
胃家虚寒的不可以下。
这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题，今天的课
就讲到这里。
好，下课。
·556 ·
----------------------- Page 567-----------------------
第 45 讲 阳明湿热发黄证
第45 讲 阳明湿热发黄证
大家好，我们上课。
阳明病篇，我们把热证讲过了，实证讲过了，这样的话阳明病的本
证我们就都谈完了，我们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里，
把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面具体谈阳明湿热发黄
证的证治。