第213章
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关于柴胡桂枝汤，我们就介绍这么多。
少阳病的第三个方子是大柴胡汤证，我们学习大柴胡汤的适应证，
我想换一种方法，先看方解，然后再看它的适应证。
大柴胡汤是由什么药物组成的呢？打开讲义 145 页，柴胡、黄芩、
半夏、生姜、大枣，这就是小柴胡汤去掉了人参和甘草，把两个补气的
药去掉了，它加了芍药，加了枳实四枚。在方子里面没有说大黄，实际
上大柴胡汤这张方子应当是有大黄的。这就是说，原书它就是这样，但
是其它地方的大柴胡汤都是有大黄的，但是《翻刻宋版伤寒论》在这地
方，宋版原书就没有大黄，所以后面有一句话说，“一方，加大黄二两，
若不加，恐不为大柴胡汤”。既然是叫大柴胡汤证，它一定要用大黄。大
黄和枳实是半个承气汤，或者说是半个大承气汤吧，再加芒硝和厚朴，
这不就是大承气汤吗？加芍药，养血柔筋，缓急解痉，所以从方药组成
来看，它以小柴胡汤为基础，它肯定有和解少阳的作用，它又加了半个
大承气汤，那它肯定有清泄阳明的效果，因此大柴胡汤和第一个适应证
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郝万山讲伤寒论
就是少阳不和兼有阳明里实。
这样的条文在《伤寒论》中，哪一条是呢？一个是104 条，147 页，
104 条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。”胸胁满，这是
少阳经气不利；呕吐是胆热犯胃；这显然是少阳经腑受邪、经气不利的
证候表现，经腑同病。日晡所发潮热这是典型的阳明里实证的热型，我
们在阳明病篇不是有那么一句话吗，“其热不潮，未可与承气汤”吗，所
以有潮热这是典型的阳明里实证的热型，这就是少阳不和兼有阳明里实。
如果要用大柴胡汤来和解少阳、清泄阳明的话，还需要有一个症状，那
就是大便秘结，大便不通。所以这 104 条的前半条“胸胁满而呕，日晡
所发潮热”，再加上“不大便”，这就是大柴胡汤的适应证之一，是少阳
不和兼有阳明里实，我想大家没有疑义吧。“胸胁满而呕”肯定是少阳病，
“日晡所发潮热”肯定是阳明病，再加止一个不大便。如果再结合我们
前面所讲的那个阳明病不大便那一条，兼有少阳不和，舌上白苔者用小
柴胡汤那句话，如果结合那条来看的话，我们给这个证候再补充一个症
状，就是舌苔黄燥。好，四个症状：胸胁满而呕，日晡所发潮热，不大
便，舌苔黄燥，这就是大柴胡汤的适应证。
非常遗憾的是，这样一个大柴胡汤的适应证，别的医生用过辛热的
泻下剂，用过泻下剂以后，大便通了，病人有轻度的下利，可是邪热没
有去，所以这个时候就不再用大柴胡汤了，而用柴胡加芒硝汤。关于柴
胡加芒硝汤的适应证，我们下面讲 104 条的时候具体再讲。我们现在要
说的，104 条的前半条，这个病最开始的阶段是一个大柴胡汤的适应证，
是指的少阳不和，兼有阳明里实。好，就是这一条。
还有一个是74 页的136 条，倒数第 5 行，“伤寒十余日，热结在里，
复往来寒热者，与大柴胡汤。”我们在这里是用大柴胡汤证和大结胸证相
鉴别的。这个热结在里，我们讲这一条的时候，已经说过了，是热结在
阳明。复往来寒热，这显然是少阳经有寒邪，正邪交争，互有进退，才
出现了往来寒热，因此这里的证候也是一个少阳不和兼有阳明里实，当
然要用大柴胡汤来治疗了。所以《伤寒论》中大柴胡汤的适应证之一是
少阳不和兼有阳明里实，见于104 条，见于136 条。
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第 51 讲 少阳兼证（2）
大柴胡汤的适应证之二是少阳胆腑热实证。应当说，少阳胆腑热实
证这个名词，我们的教材并没有提出来过，见于103 条，请看讲义的145
页，“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先
与小柴胡汤。”这一段是讲这个病人的一个简单的病史。所谓“太阳病，
过经十余日”，也就是说一个太阳病，邪气已经离开太阳经十多天了，医
生反而用了两三次的泻下的方法，又过了四五天，病程虽然拖得很长，
但是，如果柴胡汤证仍然存在的话，有是证就用是方，你还可以继续给
他用小柴胡汤，这个就没有什么问题了。下面就讲，病情发生了新的变
化，“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。”这个时候，就不是用
小柴胡汤能够解决的问题了，“与大柴胡汤下之则愈”。不少人认为这里
的“呕不止，心下急”和“郁郁微烦”是少阳兼有阳明里实。就“呕不
止”这个症状来说，我认为是少阳病小柴胡汤证，“心烦喜呕”，喜呕这
个症状的加重，它不是阳明腑实证的临床特征。我们在讲阳明腑实证的
时候，阳明腑实证的临床表现中有呕吐吗？有没有？阳明腑实证的临床
表现中有呕吐吗？没有吧！不仅没有，还有一句话说，阳明病，其人呕
多，不可下，所以呕吐这个证候，不仅不是阳明病本证，而且在阳明病
的过程中见到呕吐的，你还应当禁用承气汤泻下，所以你不能把呕不止
当成阳明病，那绝不是阳明病的临床表现。“心下急”是阳明病吗？我们
在学阳明病的时候，三个承气汤证，腹部的实证表现是腹满，腹胀满，
腹大满不通，绕脐痛、腹满痛，哪一个提到心下了呢？都没有。所以阳
明腑实证的病位在腹部，不在心下。阳明腑实证的病位不仅不在心下，
而且还有一条说“阳明病，心下鞕满者，不可下”，还记得吧？所以绝对
不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的这个症状当作阳明腑实证。心下
急这个症状，应当是小柴胡汤适应证的那个心下支结的这个症状的加重。
我们讲柴胡桂枝汤适应证的时候不是有一个心下支结吗，你看 146 条，
“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”，就是胃脘部
有一种支撑的、结滞的感觉。心下拘急疼痛应当是小柴胡汤证心下支结，
这个症状的加重。所以“呕不止，心下急”，从病位来说，没有离开少阳，
“呕不止”是喜呕的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支结的加重，
病位没有离开少阳，显然也没有入阳明。那么为什么症状加重了呢，这
是由于少阳胆热伤津，津伤化燥，因躁成实。这个话似曾相识。邪热与
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郝万山讲伤寒论
胆腑精汁相合而形成少阳胆腑热实证。阳明胃肠属于六腑之一，少阳胆
腑也属于六腑之一。邪在阳明，因热伤津，津伤化燥，热和阳明的糟粕
相结，我们把它叫做阳明腑实证。热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，因
燥成实，那是热邪和胆腑的精汁相结，胆汁浓缩，这就形成了少阳胆腑
的热实证。