第216章
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所以你看大柴胡汤的主要的适应证我觉得不是第一个而是第二个,
那就是少阳胆腑的热实证。
大柴胡汤的适应证我们就谈完了。
我们说少阳病应当禁吐、汗、下,这是少阳病在治疗上应当特别注
意的问题,因为汗吐下对于少阳的邪气起不到袪除作用,只能损伤它的
正气,少阳又是个小阳,又是个弱阳,经不起打击,所以少阳病要禁汗、
吐、下。但是当少阳兼有表证,光用小柴胡汤不能够达到疏解表邪效果
的时候,可以在和解的基础上,配合发汗。当少阳兼有里实证,光用小
柴胡汤不能够达到通里实的目的的时候,你可以配合通下的药,只是在
以和解的基础上兼以发汗,兼以解表,兼以泻下,兼以通里,这不算违
犯少阳三禁,但是有一个前提,一定要以和解为先导,一定要以治疗少
阳为基础,为治疗少阳来让路,而不能单独的用汗、用下,这是我们应
当特别注意的问题。
少阳病可以兼有太阳表证,可以兼有阳明里实证,也可以兼有太阴
脾虚证。如果兼有太阴脾虚证的话,我们用什么呢?我们下次课再谈。
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第 52 讲 少阳兼证(3)
第 52 讲 少阳兼证(3)
同学们好,我们上课。
我们上次课,实际上主要讲的是大柴胡汤的适应证,大柴胡汤这张
方子,它是小柴胡汤去掉人参和甘草两个补的药,加了芍药、大黄和枳
实所组成的。因此方药组成来看,它毫无疑问可以治疗少阳不和兼有阳
明里实,但是从《伤寒论》原文来看大柴胡汤适应证的一个很主要的临
床特征,它有呕不止,心下急,郁郁微烦。
我们在上次课分析到了,这呕不止不是阳明腑实的特征,而是少阳
病胆腑郁热、胆热犯胃的喜呕这个症状的加重。心下急就是心下拘急疼
痛,它也不是阳明腑实证的特征,因为阳明腑实证它的特征是腹满,腹
大满不通,绕脐痛,腹满痛,它的病位在腹部,而不在心下。不仅不在
心下,阳明病篇还有“阳明病,心下硬满者,不可下”这样的话,所以
这里的心下拘急疼痛,我们应当看成是少阳病的小柴胡汤证的心下支结
这个症状的加重。因此我们分析它的病机是胆热伤津,津伤化燥,因燥
成实,邪热和胆腑中的精汁相结,而形成的胆腑热实证。阳明病有腑实
证,那是热和阳明的糟粕相结,少阳病也有腑实证,那是热邪和胆腑的
精汁相结。阳明腑实证我们用承气汤来治疗,少阳胆腑的腑实证,我们
用大柴胡汤来治疗。这是大柴胡汤的第二个适应证。
少阳腑实证相当于我们今天在临床上大量看到的急性胆囊炎,胆道
结石的急性发作,急性胰腺炎等等,而用大柴胡汤常常有很好的疗效。
除此之外,大柴胡汤还可以代替大承气汤、调胃承气汤,来治疗阳明腑
实证,来治疗杂病的,属于实证的腹满。大柴胡汤还可以治疗病后发热,
脉沉实的。大柴胡汤还可以用于治疗热厥,里热已经成实的。所以大柴
胡汤在临床治疗急腹证,是一个经常用到的方子,我们上次课就谈到了。
在《伤寒论》的第104条谈到了大柴胡汤的适应证,误用辛热的
泻下药后,大便虽然通了,热邪没有去,对于这种证候呢,仲景提出来
用柴胡加芒硝汤来善后。这就是我们讲义第147 页,第 104 条的内容。
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郝万山讲伤寒论
我们看看这条原文怎么讲,“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所
发潮热”,“胸胁满”是少阳经气不利,呕吐是少阳胆火犯胃,“日晡所发
潮热”这绝不是少阳病,而是阳明有实热的特征,这应当是大柴胡汤的
适应证之一。少阳不和兼有阳明里实,还应当见到不大便,舌苔黄燥,
可是这个条文所描述的这个病人,“已而微利”,过了一段时间以后,有
轻度的下利,所以仲景说:此本柴胡证,下之以不得利。这原本是大柴
胡汤的适应证之一,之所以可以用大柴胡汤泻下,是因为他没有大便。
“今反利者”,现在这个病人反而有轻度的下利,“知医以丸药下之”,知
道别的医生用过泻下的丸药。汉代泻下的丸药,我以前提到过,一个是
巴豆制剂,一个是甘遂制剂。甘遂制剂用于治疗腹水,寄生虫病造成的
肝硬化,肝硬化造成的腹水,一泻大小便一通,腹胀就缓解,所以它在
汉代形成一个能够流行的成药。巴豆制剂是治疗寒积阻滞肠道,腹胀,
腹痛用于辛热的泻下剂温下寒实,一通,大便通了,腹胀缓解了。在这
个证候里头,104 条这个证候里头,可能是医生误用了巴豆制剂,辛热
的泻下药,大便自然通了,邪热没有去。
你看,发汗有辛热解表,辛凉清解,它是不一样得。泻下有苦寒攻
下,有辛热泻下,它也是不一样的。并不是说大便一通,热邪就可以排
出体外,所以一个热实证,用了辛热的泻下剂以后,大便虽然通了,邪
热、毒热没有排出体外,“此非其治也”,这就不是正确的治疗方法。仲
景接着说“潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤
主之。”因为前面有日晡所发潮热的这个症状,所以潮热这个症状是里实
证的表现。具体的说,就是阳明里实证的特征。现在大便通了,阳明实
热没有去,仲景怎么办呢,是先泻下,还是先解表。我们前面在讲表里
先后缓急治则的时候,不是提到“实人伤寒发其汗”吗?这个发汗也是
广义的。少阳和阳明相比哪一个偏里,哪一个偏听偏信表呢?少阳偏听
偏表。现在阳明有里实热,又有少阳邪气,所以先解外。因此“先宜服
小柴胡汤。”先和解一下少阳,如果阳明郁热得以清解,那就不用再治了。
和解完少阳以后,仍然有潮热,后以“柴胡加芒硝汤主之”,就在小柴胡
汤的方子里头,加上一味芒硝来泄热。加芒硝为什么可以泄热?我们在
讲调胃承气汤的时候,已经谈到了,因为芒硝这个药,它是一个盐类,
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第 52 讲 少阳兼证(3)
它溶于水,但是不被肠壁所吸收。冲服进入胃肠道以后,它在胃肠道形
成了高渗状态,就促使胃肠道的粘膜分泌大量的液体进入肠道,这样在
分泌液体的过程中,就把体内的毒热,体内的毒素,缓缓的渗入肠道排
出体外,这就是芒硝泄毒热的作用所在。而 104 条充分的展现了,仲景
用芒硝的目的,不在于通便而在于泄热。这就提示调胃承气汤,用大黄,
芒硝加甘草。它的主要宗旨是泄热的。所以调胃承气汤在温热病中,用
的机会是那么多。
我们说张仲景的组方也罢,辩证也罢。常常具有对偶统一的规律。
什么叫对偶统一呢?就太阳表证来说,中风有汗和伤寒无汗,就是对偶
统一的,就太阳经气不利来说,桂枝加葛根汤证的,项背强几几伴有汗
出恶风寒,和葛根汤对应证的,项背强几几伴无汗出恶风寒,那就是对
偶统一的,大青龙汤适应证的外有表寒里有火,小青龙汤适应证外有表
寒里有水,水火就是对偶统一的。