第249章
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你看成无己的《注解伤寒论》它有“无里证”
嘛，他们用的都是一个本子嘛。赵开美所刻的翻刻宋版《伤寒论》怎么
没有这个“里”字啊，所以是怀疑他给丢了。“以二三日无里证”，“无里
证”时指的什么啊？是指的那个下利清谷、四肢厥逆，那些少阴阳虚的
重证，所以也就是说太少两感过了两三天，如果还没有出现下利清谷、
四肢厥逆的话，还可以表里同治，还可以温经发汗，用什么？用麻黄附
子甘草汤，把细辛去掉，加一味甘草，使药物作用更加温和，可见仲景
对于虚人外感在治疗上是多么小心翼翼，怕伤正气。
翻过讲义，179 页，看第 301 条的这个释义的第二自然段。本条与
92 条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆
汤”，这个原文我们在太阳病篇学过。“病发热头痛”是太阳表证，“脉反
沉”对于太阳表证来说不应当见到沉脉，所以见到沉脉就是反常现象，
这提示了现有里阳虚。“若不差”为什么在这儿莫名其妙的加个“若”呢？
这前面省略了一段话，如果用了麻黄细辛附子汤，或者麻黄附子甘草汤
来温经发汗还不好的话，所以“若”字前面省略了这么一句话。这个时
候虽然症状上仍然是发热、脉沉这个症状，但是你就不要再用这两张方
子了。“若不差”，不要再用这两个方子了。尽管有明显的身体疼痛这样
的表证，也应当先治里，用四逆汤。
这样的话对太少两感，我们就可以下这样的结论了。太少两感是太
阳和少阴同时感受寒邪而发病，它的临床表现可以有发热、头痛，但是
脉是沉的，就这么两组症状，绝没有四肢厥逆、下利清谷。它发病的第
一天、发病的第二天用麻黄细辛附子汤治疗，如果没有好，到第三天，
用麻黄附子甘草汤治疗，如果还没有好，这两个方子都不能用，直接用
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第 60 讲 少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证
四逆汤来治疗。如果少阴里阳虚已经出现了手足厥冷，出现了下利清谷，
那么麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤根本就不要考虑，直接用四逆汤
先救其里。这就是太少两感的治疗步骤。太少两感证在临床上，多见于
年高体弱的老年人，对于这些人的疾病，上次我曾经说过，欧洲西方白
种人，每年得流感，许多年高体弱的老年人，常常因为流感而死亡，其
中很有一部分人就是太少两感。如果我们能够及时用温经发汗的方法，
或者先温里阳的方法，那么很可能他们的死亡率会降低。所以欧洲有的
国家已经非常重视这几个方子在抗流感方面的应用。少阴病的寒化证、
热化证我们谈完了，少阴兼证中的太少两感证我们也谈完了，今天的课
就到这里。
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郝万山讲伤寒论
第 61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、
少阴咽痛证（1）
关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，也就是少阴兼
有太阳病。所谓太少两感，是太阳和少阴同时感受外寒，它的临床证候
有太阳病的发热，头疼，身疼，有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一
个界限，就是这个少阴病仅仅是脉沉，如果这个少阴病出现了“下利清
谷，完谷不化，四肢厥冷，脉微细”的话，那我们不能够按照太少两感
温经发汗的方法来治疗，那就必须先用四逆汤来回阳救逆，等里阳恢复
以后，如果表邪还没有解除的话，那就再解表。所以对于太少两感这个
证候，里阳虚的程度应当是很轻很轻，只有脉沉，这个时候可以用温经
发汗的方法。
《伤寒论》提供了两个方子，如果是太少两感的初期，那就用麻黄
细辛附子汤温经发汗，表里同治。如果两三天以后，这个症状还是持续
存在，那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗，把细辛去掉，加上甘草，使
药物作用更加温和。如果用上这两个方子，这个病还是没好，这个时候
尽管里虚寒的证候还没有进一步加重，但是那就不要再用温经发汗的方
法了，那就直接用四逆汤，先温里，后解表。因此，仲景在治疗太少两
感的过程中是非常小心翼翼的，这是关于太少两感的复习。
少阴兼证的第二组证候是“少阴急下三证”。
一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是寒化和热化两
大类么？
寒化证可以有“真阳衰微”，临床表现“畏寒蜷卧，四肢厥冷，冷汗
自出，下利清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微细，
脉微欲绝”，这个证候能下么？绝对禁下，少阴寒化证不能下。
少阴热化证，“阴虚火旺”，心肾不交的心烦不得卧，能下么？也绝
对不能下；少阴热化证中的阴虚水热互结的“猪苓汤证”能下么？也不
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第 61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1）
能下。
所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下？这是历代医家一直
争议不休，到现在仍然是在争论的一个问题。
我们看原文320 条，“少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜
大承气汤。”
既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理，那这个少阴病，
我们就把它看成是“少阴亡阴失水证”。
来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，
两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候，我们是给
他补液呢？还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢？从病史上看，
这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子
有“阳明腑实”的特征，“因阳明燥热内盛，下伤真阴所致”。所以这种
少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。
“因阳明燥热内盛，下伤真阴”造成的这种少阴病。那么这种少阴病，
我们是扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊？仲
景当然采取的是“急下阳明以救少阴”的方法，把火撤掉，釜底抽薪，
来制止津液的继续耗竭。
从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，
也要增液补水，增液补水的方法除了用药物外，直接输液效果最快。所
以今天我们在临床上，很少遇到“少阴急下证”的原因就是我们有很好
的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的“燥热内盛，下伤肝肾
之阴”的严重程度的时候，就及早采取了措施，这就是今天“少阴急下
证”比较少见的原因。
那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么？这还是我以前曾
经说过的，当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就
下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特
别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。