第十五章 心理障碍
一、心理障碍的性质
被认为是不健康或变态的心理功能，常称之为心理病理或心理障碍。心理病理学功能（psychopathological functioning）包括情绪、行为或思维过程的扰乱，它们会引起个体的痛苦或阻碍个体达到重要目标。变态心理学（abnormal psychology）是与理解个体意识、情绪和行为的病理性质直接相关联的心理学研究。
1、确定什么是变态
可以用来标识“变态”的七项标准：
A. 痛苦或功能不良
B. 不适应性
C. 非理性
D. 不可预测性
E. 非惯常性和统计的极端性
F. 令观察者不适
G. 对道德或理想标准的违反
没有哪一条标准可以单独作为充分条件来区分异常的行为和正常的行为差异。正常和异常之间的差别，并不是两个独立行为类别之间的差异，而是一个人的行为合乎一整套公认的异常标准的程度。
2、客观性问题
把心理健康看做一个连续体是合适的。连续体的一端是定义最佳心理健康的行为，另一端则是定义最差心理健康的行为。在中间逐渐增加的是不适应的行为。
个体的、小组的和环境的因素冲突，导致
* 主观的幸福感
* 心智能力的最佳开发和运用
* 实现合乎理性的目标
* 基本的平等状态
个体的、小组的和环境的因素协同有效地作用，保证
* 主观的痛苦感
* 心智能力的缺损或发育不良
* 不能达到目标
* 破坏性的行为
* 不平等的建立
大卫·罗森汉（David Rosenhan）：在一个“疯狂的地方”的人不可能被认为是正常的。
托马斯·萨茨（Thomas Szasz），作为精神疾病根据的那些症状只是一些医学标签，用于标定那些违反了社会规范的不正常的人，做出专业干预。
3、历史的视角
癔症——一种以瘫痪或疼痛、眩晕、失明等一组症状为特征的疾患。
在18世纪的下半叶，人们开始把心理问题看做是一种疾病。
菲利普·皮奈尔（Philippe Pinel），最早试图建立一个心理疾病分类系统。根据观察到症状的发生模式、障碍起始阶段的客观环境、障碍的自然进程，以及障碍对治疗的反应这几项可以对障碍进行分类。这样的分类系统参照博物学家的生物分类系统制定，旨在帮助临床工作者更容易地识别一般障碍。
1896年，德国的精神科医生克雷丕林（Emil Kraepelin）开创了第一个真正全面的精神疾病分类系统。
4、心理病理的病原学
病原学（etiology）是指引发或促成心理和医学问题的形成的因素。
（1）生物学取向
生物学研究者和临床工作者常常研究脑内结构异常、生化过程，以及基因影响。
（2）心理学取向
强调心理学或社会学因素在心理病理发生中的起因性作用。
心理动力学模型：许多心理障碍，纯粹是所有人都会经历的“正常”的精神冲突和自我防卫过程的延伸。早期童年经历既塑造了正常的行为，也塑造了不正常的行为。
行为通常由人们意识不到的那些驱力和愿望所驱动。心理病理症状的根源在无意识冲突和观念中。这些精神冲突的大部分是由于本我那种非理性的寻求快乐的冲动与超我强加给人的内化的社会限制的争斗所造成的。自我通常是这场争斗的仲裁者；但是它执行此功能的能力可能由于童年期的异常发展而被削弱。个体尝试用诸如压抑和否认等防御机制，逃避由于动机冲突引起的痛苦和焦虑。防御可以被过度使用，以致歪曲现实或导致个人挫败的行为。而个体可能把大量的精神能量用于防御焦虑和冲突，以至于所剩的能量过少，而无法提供个体一个有效率和满意的生活。
行为主义模型：变态的行为与健康的行为与通过同样的方式获得的——即学习和强化。
心理障碍的症状出现是因为个体学会了自我挫败的或无效的行为方式。依赖经典的和操作性条件反射模型以了解那些可能导致不适应行为的过程。
认知模型：心理障碍的起源不是总能从客观现实的刺激情境、强化和外显的反应中发现，同样重要的是，人们如何感知或思考他们自己以及他们与别人和周围环境之间的关系。心理问题是对现实情境的歪曲感知、错误推理，以及不良的问题解决。
社会文化模型：某种特定类型的行为引起个人的适应问题的界限部分取决于这种行为在这个文化背景下如何被看待。
精神疾病被看做是生物学和心理学因素的复杂交互作用的产物。
二、心理障碍的分类
心理诊断（psychological diagnosis）是通过把观察到的行为模式归类到公认的确认系统中去，而对异常行为做出标记。
1、分类的目的
一种效用最大的分类系统应当具有以下三种益处：
* 通用的简略语言
* 病原学的理解
* 治疗计划
2、DSM-IV-TR
在美国，最广为接受的分类模式DSM-IV-TR。
DSM-V-TR强调症状模式以及病理的描述。DSM-IV-TR采用了不同的维度，或称为轴来描述这些因素的相关信息。
主要的临床障碍大部分包括在I轴。I轴还包括出智力迟滞外的所有童年期出现的障碍。轴Ⅱ罗列了智力迟滞和人格障碍，这些问题可与轴I的障碍伴随发生。Ⅲ轴加入了一般医学状况的信息。轴Ⅳ评定可能可以解释病人应激反应或他们应激时的应对资源的心理社会和环境问题。轴Ⅴ临床工作者对于个体的功能的整体水平做出评价。
神经症性障碍（neurotic disorders）或称为神经症，最初指相对较为普通的心理问题，个体没有脑异常的迹象，没有表现出广泛的非理性思维，没有违反基本的规范，但体验到主观的痛苦或自我挫败的模式或不适当的应对策略。精神症性障碍（psychotic disorders）或精神症，被认为在性质和严重程度上有别于神经性障碍。精神症患者的行为非常显著地偏离了社会规范，还伴有深度的理性思维和一般情感过程的混乱。
三、心理障碍的主要类型
一般的类别：
* 与物质滥用有关的障碍
* 躯体障碍
* 性障碍
* 通常在婴儿、儿童或少年期首次诊断的障碍
* 饮食障碍
有一个人在一生中的某个时间同时检验多于一种障碍的情况，这种现象称为共病（comorbidity）。
1、焦虑障碍：类型
焦虑障碍（anxiety disorders）：包括广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖症、强迫症和创伤后应激障碍。
（1）广泛性焦虑症
至少6个月以上的日子里感到焦虑或担心，但却不是由于受到特定的危险所威胁，广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder）。肌肉紧张，容易疲倦，坐立不安，思想难以集中，易激惹或睡眠障碍。
（2）惊恐障碍（panic disorder）
病人体验到的是一种无预期的严重的惊恐发作，感觉是强烈的焦虑、恐惧或惊慌，伴随着这些感觉的是一些焦虑的躯体症状，自主神经系统的高兴奋性、眩晕、头昏或窒息感。
惊恐障碍必须被诊断为伴有或不伴广泛恐怖的惊恐障碍。广场恐怖症（agoraphobia）是一种对在公众场所或者开阔地方停留的极端恐惧。
（3）恐怖症
恐惧（fear）是一种对于客观确认的外部危险的理性反应，这种情绪能促使逃跑或发起以自我防御为目的的攻击。恐怖症（phobias）的病人持续地和非理性地害怕某一特定物体、活动或者情境，这种恐惧相对于实际的威胁来说是夸大的非理性的。
社交恐怖症（social phobia）是个对可被他人观察到的公众场合，预先感到的一种持久的、非理性的恐惧。社交恐怖常常涉及一种自我预言的效应（self-fulfilling prophecy）。
特殊恐怖症（specific phobia）发生于对几种特殊类型的物体或情境做出反应时。
（4）强迫症
无法摆脱特定的思维和行为模式。
强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）。强迫观念是思维、意象或冲动反复出现或持续作用，尽管个人要努力抑制这些观念。
强迫行为是指重复的、目的性的动作，根据特定的原则或仪式化方式对于某种强迫观念进行反应。
（5）创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder, PTSD）
一种焦虑障碍，其特征是通过痛苦的回忆、梦境、幻觉，或闪回持续 重新体验到创伤事件。
2、焦虑障碍：原因
人类生来就有一种害怕那些在进化中上曾经与严重危险来源有关的事物的倾向，称为预备假设。
当脑内神经递质GABA的水平降低时，通常会出现焦虑的感受。
焦虑障碍就是恐怖症，意味着这种障碍有着更纯粹的环境起因。
（1）心理动力学派
焦虑障碍的症状源自潜在的精神冲突或恐惧。这些症状是试图保护个体不受心理伤害。惊恐发作就是无意识冲突爆发到意识中去的后果。
强迫行为被看做是一种移置的焦虑，这种焦虑由相关的但是更加恐惧的意愿和冲突造成。通过将严格禁止的冲动用符号化的方法置换为一种强迫观念，一个人就获得了某种解脱。
（2）行为主义学派
行为主义对于焦虑的解释集中于焦虑障碍的症状的强化或条件化上。
强迫行为能够降低与强迫观念有关的焦虑——如此就强化了强迫行为。
（3）认知学派
歪曲一个人对他所面临危险的估计的知觉过程或态度。一个人可能高估了现实的危险，或低估了自己有效应对威胁的能力。
焦虑敏感性是一个人对于身体症状——诸如气短或心悸——可能会有害处的一种信念。
一些人会体验到惊恐发作是因为他们把机体的高唤醒状态用一种可怕的方式来解释。
焦虑的病人用加强威胁性刺激的认知偏差，或促成焦虑的维持。
3、心境障碍：类型
心理障碍（mood disorders）是一种情绪障碍，诸如严重抑郁或抑郁与躁狂相交替。
悲哀的情绪只是重度抑郁症（major depressive disorder）患者所体验到症状中的一种。
双相障碍（bipolar disorder）是以严重抑郁与躁狂阶段交替出现为特征的。一个经历躁狂阶段（manic episode）的人的行为和情感常常是高涨的和夸张的。
4、心境障碍：原因
（1）生物学派
脑中两种化学信使（5-羟色胺和去甲肾上腺素）水平的降低，是与抑郁相联系的；神经递质水平的提高与躁狂相联系的。
季节性情感障碍，或SAD：光治疗通过恢复5-羟色胺水平可以使病人不再体验到抑郁情感
（2）心理动力学
无意识冲突和童年早期形成的敌意情绪在抑郁的形成中起了关键的作用。
（3）行为学派
当一个人在经历丧失或其他重要的生活变更之后得到不充分的正强化而且经历很多惩罚，就会导致抑郁。这种悲伤的状态被注意的增加和他人的同情所强化。
（4）认知学派
负性认知定势，使得人们消极地认为自己对生命中的负性事件负有责任。解释风格模型，抑郁是因为个人抱有一种信念就是没有或只有极少控制有意义生活事件的能力。
亚伦·贝克抑郁的认知三合一：对自己消极的看法，消极的当前体验，对未来的消极的看法。造成了抑郁中的主导症状——意志的瘫痪。
塞利格曼和梅尔所称的习得性无助（learned helplessness）现象。习得性无助的标志是三个类型的缺陷：动机缺陷、情绪缺陷、认知缺陷。
抑郁病人也是处于一种习得性的无助状态；他们有种做什么都无济于事的期望。
那些将失败归因为内部的、稳定的和整体性的个体对抑郁有易感性。
抑郁病人通常有自我验证的倾向，即人们寻找信息来验证自己的自我概念。
5、抑郁的性别差异
苏珊·诺伦和胡克斯玛：女人的反应风格偏向于思考和回味，倾向于过度集中在自己的问题上，这增加了女性对抑郁的易感性。
（1）自杀
亲密关系的破裂在男女两性中都是最具创伤性的事件。
埃德温·施奈德曼：“自杀是在看上去似乎不可忍受的和不可解决的痛苦中混乱和受限制的心灵的一种绝望的孤注一掷的行动。”
特里萨·拉弗朗布瓦兹（Teresa La From Boise），指出了青年自杀的社会原因（家庭离散、普遍的艰难、严重的丧失、药物滥用、频繁搬家、监护人入狱等）。
6、人格障碍
人格障碍（personality disorder）是一种持久的（慢性的）、不可变的、不适应的感知、思维或行为模式。
* 偏执型人格障碍的人，对与他们打交道的人的动机表现出一贯的不信任和猜疑。
* 表演型人格障碍的特征是过分情绪化和寻求注意。
* 自恋型人格障碍的人有一种夸大的自我重要感、被成功或权力的想象所占据，需要持续的赞美。
* 反社会人格障碍的特征是持久的缺乏责任感，不遵守法律，违反社会规范的行为模式。
人格障碍发生有基因基础，环境因素对于人格障碍形成也有重要作用。
7、分离性障碍
分离性障碍（dissociative disorder）是一种身份、记忆或意识的整体性扰乱。
没有器质性障碍而仅仅是由于心理因素导致的对个人重要经历的遗忘，称为分离性失记忆（dissociative amnesia）。
分离性身份识别障碍（dissociative identity disorder, DID），多重人格障碍，是一种分离性心理障碍，指两人或多个显著不同的人格存在于一个个体之中。通俗地被称为分裂人格。
在DID中，每一种显现出来的人格都与原体的自我有显著的反差。
心理动力学派观点认为受害者通过分离符号化地逃脱恐惧。他们通过制造出比他们自己强大的内在性格来应付眼前的创伤情境，保护他们的自我。通常，DID的受害者是那些报告在童年期曾长期遭受父母、亲属或亲密朋友殴打或性虐待的女性。
四、精神分裂症
1、精神分裂症的主要类型
精神分裂症（schizophrenic disorder）是一种严重的心理病理形式，患有这种病的人人格似乎解体，思维和知觉出现歪曲，情感变得迟钝。
幻觉（hallucinations）病人认为其想像出来的感知觉，包括视觉、嗅觉或者最常发生的听觉是真实的。
妄想（delusions）是尽管有清楚的相反证据存在却仍然坚持的错误的或者非理性的信念。
急性期或活跃期，阳性症状——幻觉、妄想、思维不连贯、紊乱的行为——是突出的。在其他的时间，阴性症状——社交退缩和平淡的情绪——变得更明显。
* 紊乱型：不适宜的行为和情感，不连贯的言语。
* 紧张型：木僵、刻板动作，或兴奋的动作过多。主要特征是动作活动的紊乱。
* 偏执型：被害或或嫉妒夸大的妄想。极端的违抛，即对所有的指示都明显的、原因不明的抵抗。
* 未定型：混合思维障碍以及其它类型特征的症状。
* 残留型：缺乏主要症状，但是有疾病持续存在的次要症状。
2、精神分裂症的原因
（1）基因取向
家族研究、双生子研究和领养研究。
基因上与精神分裂症患者相联系的人比基因上与精神分裂症患者没有联系的人更容易患精神分裂症。
思维障碍指标（Thought Disorder Index，TDI）得出结果：基因在预测思维障碍时比环境更为重要。
素质——应激假设（diathesis-stress hypothesis）。基因将个体置于风险下，但是环境应激因素必须施加其影响，从而使得潜在的风险得以显现，形成精神分裂症。
（2）脑功能与生物学标记
精神分裂症患者脑室扩大，有不同的脑活动模式
脑部前额叶的活动性低
生物学标记就是“一种疾病的可测量的指征，它可能是一种疾病的原因，也可能不是”
（3）作为环境应激的家庭交互作用
父母交流的偏离（deviations），家庭不能有共同的注意点，以及父母很难从其他家庭成员的角度看待事物或者父母在清楚与准确的交流上存有困难。
病人亲属的共情技巧，即他们知觉病人情绪的能力。
五、精神疾病的烙印
烙印（stigma）是一种不体面的记号或标志，它是针对个人的一整套负性态度，用以将他或她作为不可接受者隔离。
当人们相信别人将“精神疾病”的标签放在自己头上时，他们与人交流的方式就发生了变化。