第52章
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当然它头痛
的特点是脑门痛，额头疼。所以头痛、发热、不大便，可以是阳明
里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什
么可以造成头痛？风邪在表，太阳经气不利，当然它的头痛是后头
部疼痛，伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，太阳表证
当然可以有发热了，或者风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病
理性的亢奋而发热，或者寒邪闭表，阳郁而发热，太阳表证当然可
以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以，这就是
前面所说的，当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里
气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床表现上是多种多样的，
最轻的一种是食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲；有的病
人表现了干呕、呕逆。我们前面讲，太阳伤寒和太阳中风证的时候，
有干呕，有呕逆，有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利，甚
至脾气下陷的下利，后面我们会提到，还有的病人，由于抗邪于表
不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，所以一天不大便，两
天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得了感冒也有这种人，
他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。因此，
头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可以是表证。怎么鉴别
这两种证候？张仲景就提出了观察小便，如果是燥热内盛的话，必
然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热
内盛，那么就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者，“其小便清者，
知不在里仍在表也，当须发汗”。如果小便清长的，那这种证候它是
表证，而不是里实证，应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么它
这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？
因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗呢，
还是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂
枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥，
所以在这种情况下也用桂枝汤。
好，关于桂枝汤的适应证，我们还没有谈完，休息一会儿后，
我们接着讲。
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第 12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用(1)
第 12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减
应用(1)
大家好，时间到了，我们上课。
上一次课，我们一直在讲桂枝汤的适应证。我们讲义上把桂枝
汤在太阳病篇的适应证的条文都罗列起来了，我按照它的适应范围，
大体作了这么一些归类。我们刚才读原文的时候，读完第44 条以后
就读到 56 条，中间有一条原文我们没有读，就是第 45 条，现在回
头来看看 45 条。
讲义的第 18 页，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不
愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外
则愈，宜桂枝汤。”太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，（表
邪）没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，
一汗不解，你可以再汗。结果你一看一汗不解就着急了，“而复下之”，
这个“复”字当“反”字来讲。反复反复是个同义词，你怎么知道
当“反”字来讲？因为后面说“而反下之”，你就知道原来这个“复”
当“反”字来讲。你反而用了下法，所以他强调了“脉浮者不愈”，
这个脉浮病不好是病在表的缘故，浮为在外，你反而用了下法，当
然这个病就不会好了。在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话，
还能用麻黄汤吗？不能用麻黄汤了。所以这一条，45 条，就属于我
们这里所说的表证汗、下后，正气受挫，表证仍在这个范围。
56 条我们刚才谈过了，下面我们看第 15 条，“太阳病，下之后，
其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。这
一条注家比较困惑的是，“其气上冲”是什么意思。有人说，是肺气
的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以
吗？不可以。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐
吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。所以我们讲的“其”是
代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，
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郝万山讲伤寒论
可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太
阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的，
所以我们姑且把“其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于
表的病机的概念。它的临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有
解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤，
这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。
第15条。“若不上冲者，不得与之”，如果误下以后，太阳的阳气不
能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会
发生变化，当然就不能再用桂枝汤。
以上我们讲的这些桂枝汤的适应证，基本上我们这里原前 5 条
都概括了，这前 5 条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些
证候。至于第 6 条，是非外邪所致的营卫不和，这就是我们下面要
谈到的第 53 条和第54 条。
先看53 条，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，
以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣
卫和则愈，宜桂枝汤。”53 条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风，
它笼统的说病，它的临床表现就是一个“常自汗出”，这就是它的临
床特征，临床症状，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以
它不是外邪所造成的。
营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太
阳之气；在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协
调，相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候，尽
管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。
53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。
这个“病常自汗出”，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能
失司，卫阳不足，卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营
阴，营阴外越，结果导致了病人经常自汗。仲景对它的病机解释说
这是矛盾的主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能
够相协调，怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍
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第 12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用(1)
的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保
护营阴的作用，就是这么一个意思。