第59章
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儿童医院总
是给清肺 1 号、清肺 2 号，那就是麻杏石甘汤的加减方，总是按肺热来
治。确实，用完这个方子之后，发烧退了，喘暂时缓解，过几天她又发。
那个时候任应秋老师在世，我说请任老师看看吧。任老师一看，说你用
的什么方子呢，我说用的儿童医院的清肺 1 号、清肺 2 号。他说清肺 1
号、清肺 2 号由什么药物组成啊？我说麻杏石甘汤为基本方，加银花、
连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成。他说你看这孩子脸色这么淡白，舌
像这么淡白，不能再用清热的药了，用桂枝加厚朴杏子汤。这个孩子就
吃了一个星期的桂枝加厚朴杏子汤，说来也怪，从此，她的咳喘发烧没
有再犯过了。这个给我很深刻的印象，所以当我们遇到一个发烧、喘的
病人的时候，如果他的舌是淡的，没有更多里热的征象，我们不一定就
想到了那个麻杏石甘汤，我们要想到桂枝加厚朴杏子汤。
好，这是第二个加减方，桂枝加厚朴杏子汤。
在太阳病篇有四个治喘的方子，这是我们遇到的第一个。后面我们
遇到后三个的时候，一定还会回来和我们现在遇到的桂枝加厚朴杏子汤
的适应证相鉴别。
下面看第 20 条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，
四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”太阳病应当发汗，或者汗
不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或者用了麻黄汤，结果造成了“遂
漏不止”。这个漏是什么意思，漏就是淋漓不止的意思，结果就造成了汗
出淋漓不止。汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗太多，就会导致
阴阳两伤。有的同学可能会说，老师，出汗不是流出的水吗，造成伤阴、
伤津我能理解，它怎么能伤阳气？其实出汗可以带走许多热量，热量不
就是阳气吗？出汗的时候有许多热量外泄了，那不就会伤阳吗？但是具
体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，和他的
身体素质是有关系的。如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴
为主；如果这个病人平素是阳虚的话，那么汗出太多，伤阳的症状对他
来说，就可能最突出。而我们现在讲的这一条，是汗出太多，导致了阴
阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤？我们是根据他的临床症状表现。“其人
恶风”，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出
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郝万山讲伤寒论
太多，阳气被伤，温煦失司。下面一个症状：“小便难”。什么叫难？求
之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，这一方面
是阴液被伤，化源不足，另一方面是阳气被伤，气化失司，所以才导致
了小便难。小便难这个症状，提示了阴阳两伤。下面讲“四肢微急，难
以屈伸”，四肢轻度的拘急，活动不太利索，这是阴伤呢还是阳伤呢？应
当说，这仍然是阴阳两伤，因为阴液被伤，筋脉不能够滋润，阴液被伤，
筋脉失濡，失去了濡润，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实，阳气
被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。
我想我们北京在冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，
结果在外面等车等了很长时间，好不容易回到了家了，你坐的车又不是
空调车，车上又是很冷，回到家里之后，家里给你来了电话，你拿起笔
来啊，把电话号码记一记。结果你拿起笔之后，手不会写字了，北京人
叫“冻拘挛儿”，有这句话吧，你说那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被
伤，温煦失司，经脉失去了温煦而造成的拘挛啊，所以这里的原文“四
肢微急，难以屈伸”，既可以是被阴液所伤，经脉失濡的表现，也可以是
阳气被伤，经脉失温的特征。因此我们分析这一条，它的基本病机是什
么呢？太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。在这种情况下，表未解
我们要解表。阴阳两伤，按照我们常规的思路，应当阴阳双补，但是张
仲景用的是桂枝加附子汤，他只用了补阳的药，没有用补阴的药，这是
一种什么样的治疗思路呢，这是固阳以摄阴的思路。我引用后世的一句
话，来阐述它的机理。后世有一句话说 “有形之血不能速生，无形之气
所当急固”。这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独
参汤来益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴，有形之
阴液不能速生，无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦
冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴，
先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是桂枝加附子汤的用
意。这种重视固护阳气的思想，这种固阳以摄阴的治疗思路和方法，特
别值得我们学习和借鉴。
有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和平东桥、和
平西桥，那些工人为了赶进度，真的是24 小时施工啊，有一个水泥工，
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第 13 讲 桂枝汤的加减应用（2）
他的工作就是把水泥装到模具里之后，然后就拿那个电动的工具把水泥
杵实，那个东西很重的，我是拿不动的，这么一个工人他感冒了，那个
队里的医生就给他用发汗药，感冒发烧还在工地上工作，老吃着发汗药，
出汗烧就退，然后继续拿着那个工具杵水泥。后来，这个东西拿不动了，
出了汗烧暂时退，一上班又发烧起来，再吃发汗药，出了汗烧退了，再
去工作。后来不动也出汗，那个东西拿不动了。施工队里的人说，你看
都成这个样子了，真的是没劲了，你这个棒小伙子，那学校旁边有个中
医学院国医堂，你到那里看看，正好我在那儿。小伙子说我感冒一星期
了，然后就是发烧，出汗，出完汗就干活，现在别说拿那个东西，我连
走路都走不动了，一会儿一身汗，一量体温还发烧，舌头淡淡的，我用
的就是桂枝加附子汤，炮附子用了15 克，让他煮的时间长一些，桂枝用
的是15 克，赤、白芍各10 克，剩下的是生姜用了大概10 克吧。这药吃
了两回，烧就退了，汗就止了，很快体力就恢复了，所以固阳以摄阴的
方法非常值得我们学习，在外感病的病程中，汗出太多造成的这种阴阳
两伤而表邪还在的时候，这是一个很好的方法。
下一个方证是桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证。
“太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。”这
是第21 条。
“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”这是第22 条。
大家可能注意到了，我在读第21 条的时候说“太阳病，下之后，脉
促胸满（men）者”，把这个满字读成（men4）。这个满字在汉代有两个读
音，有两个意思，第一个是如果一个容器盛满了水，水满，这个时候读
（man3），水满谓之（man3）；如果这个容器不是盛水的，而是盛气的，
气满你就不能读（man3）了，气满谓之满（men4），这个满字，后来写成
懑，再后来，就改成了门字下面一个心，再简化就成了“闷”。闷是胸闷
的闷，但是最古的时候，不是这么写，而是写成满，所以我们在这里读
“太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。”