第79章
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用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，“服汤已，口渴”是怎么
回事呢，寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药，阳热药本身
有伤津耗液的副作用，所以有口渴的感觉，但是见到这种情况，提示了
寒饮去，邪气将解的一种情况。
所以渴、不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条
的来讨论一个症状的病机。我们动态的观察，前面有口渴，那是津液不
化，脏腑失润的表现，吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输
布了，口渴就会缓解。对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，不能
消水的一种表现，吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气通达，能够温运
了，加上一时用上辛温，津液也有点不足，所以有口渴，这都是病情好
转的一种表现。所以说，“此寒去欲解也”。
小青龙汤的适应证这两条我们都谈完了，我们应当特别注意40 条的
“或渴”，41 条的“不渴”和“服汤已渴”这三个症状之间的病机的区
别，我们考试的题库里就有这一道题。
小青龙汤是我们今天临床上是经常用的温化寒饮的方剂，对于老年
性慢性支气管哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发作期里热不是很明
显而是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效。
还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上 3 付 5 付，咳喘
急性发作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。
另外我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了多少？
用了三两。一两 15 克，三两就是 45 克，这是几次的治疗量？“煮取三
升，去滓，温服一升。”这是三次治疗量，因此细辛的一次治疗量是 15
克。
可是我们今天的药房有一个陈旧的观点说“细辛不过钱”，如果细辛
超过了3 克，非得让你重新签字不可，这个问题我们今天怎么认识？
应当说细辛不过钱，在最早的时候，是说的细辛作为散剂吃不可过
钱。这句话出自于南宋的陈承的《本草别说》，但是这部书已经丢失了。
我们现在能看到《证类本草》，它引别说的话，说“《别说》云，细辛若
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郝万山讲伤寒论
单用末，不可过半钱匕。”还不是说的不过钱，“多则气闷塞不通者死”，
《本草纲目》引用陈承的话说，“细辛若单用末，不可过一钱”，《本草纲
目》就把它改了，不知道《本草纲目》看的是哪个本子，“细辛若单用末，
不可过钱，多则气闷塞不通者死。”
所以细辛不过钱大概就出自明代，李时珍的《本草纲目》，细辛不过
钱之说，就是这么来的。但是现在我们的汤剂，要是说小青龙汤证用上
3 克的细辛，没有效，麻黄附子细辛汤证用上 3 克的细辛，也没有效，
用量太少，特别是作为汤剂，用量太少。小青龙汤证就是用 10 克，15
克的医生有的是。我们的阜外医院是一个心脏病的专科医院，有的心脏
病病人窦房结功能低下，出现了心动过缓，叫做病态窦房结综合证。心
动过缓，西医大夫说就要给病人装心脏起搏器，当然是一个很好的办法。
总题是有的人不适合，比方说严重的糖尿病，容易并发感染，只要有一
个创口，就不容易愈合，因为严重的糖尿病人的血液循环很差，创口不
容易愈合，所以给这种病人做手术，装起搏器，医生就很胆怯，不能做。
我们阜外医院的中医科，就用麻黄附子细辛汤这类助阳、温阳、散寒的
这些药物来治疗病窦房结综合证，他们用细辛用到多少呢？做汤剂细辛
应该在 10 克以上、30 克以下，这要看具体的体质了，如果用的没有把
握的话，可以先从小剂量开始。
太阳病篇，中风部分讲了桂枝汤的适应证、使用禁忌证和加减应用
举例。
伤寒部分我们讲了麻黄汤的适应证、使用禁忌证和伤寒兼证的治疗。
应当说太阳表证这部分我们就基本谈完了，可是在临床上我们以前
讲的这些内容，中风有汗禁用麻黄汤这是可想而知的，典型的伤寒表实
证禁用桂枝汤，这是当时仲景提出来“常须识此、不得误也”，这是非常
严格的，似乎中风和伤寒之间，有汗和无汗之间是一道不可逾越的分水
岭。
可是在临床上，我们可以遇到另外一种早间情况，表有寒邪闭郁，
寒邪重不重呢，寒邪不生，病程的时间已经很长了，营卫之气有所不足，
这种情况，如果用桂枝汤，在表有寒邪闭郁，没有汗，怎么办？用桂枝
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第 17 讲 伤寒兼证（2）
汤不合适。若用麻黄汤，而营卫之气有所不足，敢用麻黄汤纯辛温去发
汗吗？又不敢，所以这对医生来说是进退两难，这就一种“难治”的病。
但是张仲景给我们提出了新的方法，桂枝汤、麻黄汤两个方子合起
来，只不过减少它们的剂量，就可以解决这种疑难。
他是怎么解决的呢，我们下次课再讲。
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第 18 讲 汉代的度量衡制和经方药量换算
大家好，我们上课。
这个，我们上一次主要讨论了关于伤寒兼证的三个方证，一个是葛
根汤的适应证，一个是大青龙汤的适应证，一个是小青龙汤的适应证。
那么应当说葛根汤的适应证，我们把我们以前所学过的内容归纳起来的
话，葛根汤的适应证主要有三种情况。
那么第一种情况，是我们《伤寒论》讲义上没有仔细描述过的，就
是那个阳明经脉受邪的，阳明经表证。我们引用《医宗金监＿伤寒心法
要决》中的一段歌诀，那就是，“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发
热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”那么这个证候是葛根汤的适应证之一。
那么葛根汤的适应证之二，那么就是“太阳病，项背强几几，无汗
恶风，葛根汤主之。”这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发热散寒，
疏通经脉，这是葛根汤的第二个适应证。
那么可见葛根汤这个方子，即可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗
太阳经表受邪，太阳经气不利，因此呢，它就也完全可以治疗太阳和阳
明合病。
那么太阳和阳明合病在什么情况下可以用葛根汤治疗呢？那就是太
阳和阳明合病，必自下利。在《伤寒论》中，关于太阳和阳明合病，有
兼见喘而汗出的，有兼见下利的。兼见喘而汗出的，我们用麻黄汤来治
疗，因为麻黄汤本身就有宣肺平喘的作用。如果太阳和阳明合病，兼自
下利的，我们用葛根汤来治疗。一方面因为下利是中焦里气升降失调的
表现，那么中焦里气升降失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，而不能布
敷于里的这个症状比较突出，所以我们用葛根汤解阳明经表之邪为主。