第78章
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而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成
了大量水的，这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现，从望诊的角度来说，
这种病人常常可以面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这种情
况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大量的
白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上是庞肿的状
态，这是水气盛的一种表现。有的病人面色黧黑，就是黑黄黑黄的一种
颜色，这属于水色，在五行中颜色是分属于五行的，这是大家都知道的，
当我们看到这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气盛，有的
人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫做色素沉
着，我们可以叫做水斑。碰到上述情况的任何一种，我们都可以把它当
作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病，遇到寒冷，遇到感冒就发作，
我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。
这是它的三个主证。由于水饮邪气是变动不居的，水是流的，所以
体内有水邪，就随着人体三焦气机的升降出入而随处为患，因此小青龙
汤的适应证里除了干呕，发热而喘这三个主证之外，常常因为水邪所到
的地方而出现许多或见证。或见证就是有的人可能见到这个症状，有的
人可能见到那个症状。“或渴”这是因为水饮内停，津液不化，不能把水
液正常的代谢为津液，所以就津液不足，就有口渴。“或利”，这是水寒
邪气浸渍肠道，就会出现下利。“或噎”这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎
是病人的一个自觉症状，感到胸部滞塞不利的一种表现，这是水寒邪气
阻滞胸中气机所致。或小便不利，少腹满，这是水邪下流膀胱，导致膀
胱气化的失司，膀胱气化的不利就出现了小便不利，小便少，出现了少
腹满。这样的一个证候，归纳它的病机就是开关那两句话，外有表寒，
内有水饮，治疗用小青龙汤外散表寒，内散水饮。
小青龙汤这张方子在药物组成上，我们要特别注意，有三个药的联
合应用，这三个药就是干姜、细辛、五味子，这三个药联合应用，细辛
是散的，五味子是收的，干姜是温化胸中寒饮的。对于肺家有寒饮的咳
喘，仲景经常用到它。我们用小青龙汤的时候要注意这三个药的联合应
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第 17 讲 伤寒兼证（2）
用，肺本来有宣发和肃降的功能，宣发是一种散的运动，肃降是一种收
和降的运动，肃就是收，和宣是相对应的，在用药上用散的细辛，用收
的五味子是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮来治本，
所以仲景对凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们
在学经方的时候，应当注意的。小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、
桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然用了芍药、五味子可以敛
肺、护营，但是这个方子，不能够常吃，为什么？常吃容易伤阴，容易
动血，所以只有在寒饮射肺，咳喘急性发作的时候，才用上 2 付、3 付
或者 5 付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了。但是体内的寒饮之邪
不是用了三、四付药以后就没了，咳喘的急性发作缓解了，这种寒饮应
当继续用什么方子来治疗呢，应当继续用苓桂剂来善后，苓桂剂就是以
茯苓、桂枝为主要药物的一类方剂，像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂
枣甘汤这类的方剂。所以在临床上对水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙
汤不能用得太多，不能一开就给病人开14 付。我们临床上有的人，不太
注意这个问题，病人吃了，咳喘是好多了，结果出现了鼻衄，这个鼻衄
就不是衄解的问题，而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动
血的问题，这是在用小青龙汤的时候要注意的问题。
小青龙汤方后，根据或见证的不同进行了加减，这些加减我们在课
堂上不详细的讲，因为作为一个本科生来说，应当有一定的自学能力，
大家要把小青龙汤方后根据或见证的不同进行适当加减的这一小段话仔
细看看，进一步了解和熟悉张仲景怎样灵活加减使用小青龙汤的技巧。
以上我们在太阳病篇一共讲了几个发汗的方子，麻黄汤、桂枝汤、
葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，讲了五个发汗的方子，这五个发汗的方
子都有发汗的作用，但是他们的治法，同中有异。
比如麻黄汤在发表之中兼有宣肺平喘的功效，这是麻黄汤的特点；
桂枝汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用；
而葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果，升是升起来的升，升津
液，舒是舒通的舒，舒经，升津舒经。这是葛根汤在发表之中兼有升津
舒经的效果；
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郝万山讲伤寒论
大青龙汤在发表之中兼有清热除烦的作用；
小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。
这是这 5 个解表发汗方的不同的地方。是需要我们注意的，另外大
青龙汤和小青龙汤是对偶统一的一对方子，都以青龙来命名。
大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，也就是外有寒里有火；
小青龙汤的适应证呢，是外有表寒，里有水饮，也就是说，外有寒，
里有水。
水和火是相对的，所以大小青龙都以青龙来命名，大青龙汤治疗外
有寒里有火，小青龙汤治疗外有寒里有水，水火是相对的。
但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表，或者湿郁闭表，必须有表闭，
用大青龙汤主要的目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤；而小青龙
汤就不同了，小青龙汤的主要作用是化饮，没有表证也可以用。
我们学完这一段，既应当注意 5 个发汗方之间的同中有异，也要注
意大小青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。
小青龙汤的适应证还有一条，41 条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，
发热不渴、服汤已，渴者，此寒欲去解也，小青龙汤主之。”小青龙汤主
之这句话应当接在“发热不渴”的后面，这就是我们几次遇到的特殊的
现象，张仲景总是把方子名放在条文的后面，便于接下去写方药组成，
因此要把喝了药以后的情况，或者病机的补充说明放在句子的中间，这
种情况我们在读的时候要特别注意。这一条，伤寒是外有表寒，心下有
水气是内有水饮，一开头也点明了外有表寒，内有水饮这种病机，咳而
微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，这个我们在第40 条已经讲得很清
楚了，“发热”是外有表邪，表邪不解的表现，“不渴”，前面的第 40 条
说是“或渴”，这条说是“不渴”，“不渴”的病机是什么，是寒饮内盛，
阳气不运，不能消水，人体不能消水的话，口不渴，口淡不渴。
实际上人体口渴、饥饿都是在人体缺津液、缺食以后的一种本能反
应，当机体不能运化水的时候，就没有口渴的欲望，口渴就是这么一个
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第 17 讲 伤寒兼证（2）
意思。