第77章
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我们今天真正遇到这种证候的时候，你就可以用
大青龙汤来治疗，并不是那么特别令人害怕的。
我们现在接着看 38 条的后半条，我们刚才讲的是 38 条的前半条，
讲了大青龙汤的临床应用。后半条，“脉微弱，汗出恶风者，不可服之，
服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”脉微，微我们已经提到了，“微者，
薄也。”因为阳气虚，鼓动无力，脉搏搏动的幅度很弱，幅度很小，所以
摸起来脉非常薄，就是我们上次提到的，轻轻摸的时候摸不到，稍稍的
用力一按，把血管摁瘪了，它没有力量搏动，还是摸不着，所以这种微
脉，在浮和沉之间仔细去琢磨，能够微微的摸到一点搏动。
有一次，我在东直门医院急诊室，一个病人血压偏低，有休克的倾
向，所以我就让实习的同学随时观察他的脉搏，我们有一个同学，不知
道出去干什么去了，回来匆匆忙忙的一摸，没摸到，往下一按，还没有，
他就大喊“老师！没脉了！”那个家属就“腾”的一下站起来，我也一下
子就站起来了，没脉就没有血压了吗，我到跟前一摸，还是有。我说你
在仔细摸。所以，这微脉，轻轻的一摸，摸不到就着急，一着急，往下
一摁还是摸不到，对年轻的孩子指学生，对急躁的大夫来说，会说这没
有脉了，会喊出这样的话了。微脉就是这样子摸，在浮和沉之间仔细去
琢磨它，用劲多了，把血管摁住了，他也摸不到，用力轻了，没有那么
大的力量，脉搏没有那么大的搏动力量，还是摸不着，这是阳虚的一种
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郝万山讲伤寒论
表现。所以古人说“微者，薄也。”脉既微且弱，是真阳虚衰。汗出是阳
不摄阴，阳气不能摄阴，恶风、怕冷，是表阳不足，温煦失司。
这样的一组证候，为什么还要和大青龙汤的适应证的不汗出而烦躁
相区别，那不是有天壤之别吗？怎么会误用大青龙汤呢？
问题是，肾阳虚衰的证候，阴寒必内胜，弱阳勉强和阴寒相争，争
而不胜的时候，会有躁烦，这叫阳虚则躁烦，一个肢体躁动不宁的人，
很容易和寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心、不汗出而烦躁的证候相混淆。
我们上次说过，真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，但是争而不胜，在这
种情况下，他就表现了肢体躁动不宁，不是因为心烦而躁动，而是机体
的一种阳气和阴寒争而不胜的病理反应，这种躁动和阳盛的烦躁，在临
床表面现象上相类似，所以在大青龙汤适应证的条文里头，要和阳虚的
躁动不宁的证候相鉴别，这两个证候可是完全不一样，尽管一个有烦躁，
一个有躁动，如果一个肾阳虚衰的躁动不宁的证候误用了大青龙汤，你
想想会是什么结果，就会出汗太多，伤阳耗液，阴阳两伤，肌肉失温失
养，那就出现了筋惕肉瞤，出现了四肢厥逆，肌肉跳动。四肢厥逆是真
阳进一步虚衰造成的，肌肉跳动是肌肉失去了阴液的濡润，失去了阳气
的温养所造成的，“此为逆也”，这就是非常错误的治疗，这就是38 条所
要讲的内容。对于 39 条来说，“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，
无少阴证者，大青龙汤发之。”“伤寒脉浮”是邪在表，“脉缓”主湿邪，
这个缓是中风的那个缓呢还是湿盛的那个缓呢，从后再的症状来看，“身
不疼，但重”，是湿邪重的一种表现。这是湿郁肌表，为什么身重偶尔有
轻的时候，这是湿邪欲向里的一种倾向，湿欲向里，体表没有湿了，身
重可以减轻，但是湿邪没有持续入里，仍然在肌表，这是一个湿郁肌表
的证候。湿郁肌表可以用发汗的方法来治疗，发汗为什么要用大青龙汤？
那一定是湿郁肌表，阳郁化热，郁热扰心，有烦躁。不过这个条文里面
在，没有直接把烦躁点出来，但是他又说了什么呢？“无少阴证者”，让
你和少阴病相鉴别。为什么要和少阴病相鉴别，我们刚才说了少阴病有
躁烦，少阴真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，可以有
躁烦。少阴病有躁烦，这里讲的有湿郁肌表，要和它鉴别的话，言外之
意它的适应证应当是有不汗出而烦躁，不汗出是湿郁肌表造成的，烦躁
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第 17 讲 伤寒兼证（2）
是阳郁化热、郁热扰心所造成的。所以伤寒界的前辈经常说，读《伤寒
论》的时候，要于无字句处读之。这里并没有说烦躁，但是它提出了和
少阴病相鉴别，那就提示主证一定有烦躁，而且是不汗出而烦躁，只不
过这个不汗出是湿郁肌表所造成的，用大青龙汤发之。
这就是大青龙汤的第二个适应证。
当然对39 条的解释，注家认识也不一样，我的解释作为一家之言，
供大家参考。
伤寒兼证的第三个方证，是小青龙汤证。小青龙汤适应证的原文，
见于第40 条，第 41 条。
打开讲义 36 页，看原文第 40 条，“伤寒表不解，心下有水气，”这
是这一条病机所在。“伤寒表不解”是指的有寒邪闭表，“心下有水气”r />
是指心下胃脘部平素就有水饮邪气内留。这一条开头两句话，就是基本
病机所在，外有表寒，内有水饮。底下有三个主证，“干呕、发热而渴”，
最后“或喘”，这是三个主证。干呕是水邪犯胃，胃气上逆所造成的，这
是它的第一个主证，里有水邪犯胃，胃气上逆；发热是外有表邪所造成
的，这是第二个主证；渴，或喘，是小青龙汤适应证中的最最主要的主
证，其病机，是外寒引动内饮，内外合邪，内外合邪这种话是注家经常
说的话，就是内里的邪气和外来的邪气相合，内里是水邪，外来的是寒
邪，合起来就是水寒，水寒射肺都是用的传统的注家的语言，水寒射肺
就导致肺失宣降而出现了咳喘，我们在临床上，遇到的咳喘的病人，怎
么判断这个咳喘是水寒射肺、痰热阻肺、邪热壅肺、风寒闭肺？我们常
常以观察痰来判断，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，
吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里几乎全是水，
所以不论是在病房，还是在家里，医生都要观察痰，看他的痰是黄痰还
是白痰，如果看到的是半桶水样物，上面有泡沫，问病人痰盂里原来有
水吗，他说原来就是一点点水，又问这些痰是多少时间吐的呢，就是一
早晨，看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，水寒射肺的一种现象。
这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺，为什么要特别强调大量
的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐
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郝万山讲伤寒论
的那个白色泡沫痰，量特别少，甚至就是嘴里有点儿白色泡沫，吐不出
来，即使能够吐出来，落地就蒸发，吐到痰盂里，一看没了，挥发得很
快，那是燥痰，那就是清燥救肺。