第87章
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它和五苓散证的鉴别是，口不渴，小便正常，口不渴，
小便利。这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证有口渴，所以在《伤寒
论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的
渴欲饮水，那么就少少与饮之，用饮水疗法治疗就可以了，所以我们不
要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中
津液缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候
一定要区别。有多次考试，涉及到五苓散证的时候，许多同学都把胃中
津液缺乏的口渴，也当作五苓散证。这种误会，这种误解，我们这里千
万不要发生。仲景在这里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散
证的气化失司，津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水相鉴别的。
好，太阳腑证的气分证，蓄水证我们就谈完了。五苓散的这张方子
是一个利尿的、去水的一个很好的方子。
今天我们在临床上，凡是有水邪内结的，不管它的水邪结在什么部
位，都可以考虑用五苓散来治疗。比方说脑积水，有些小孩是先天性的
脑积水，严重的脑积水的孩子，由于它颅压高，影响大脑的发育，它可
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郝万山讲伤寒论
能在智力上，在整个发育上，不能象正常的孩子，一般要手术治疗。有
时候比较轻的证候，手术呢，似乎也不值得，用五苓散来治疗，对于脑
积水的轻的证候，常常可以使这个孩子逐渐成年，然后脑积水的症状渐
缓解。我就曾经用过两个孩子，给他做成散剂常年地的吃，有一个吃了
三年，他小时候是大脑袋，现在已经上中学了，智力发育呢，在那个班
上虽然不是前几名，是中等偏下，但是能够跟得上学习，能象一个正常
的孩子一样，他的小时候脑积水比较轻，他就吃五苓散，断断续续的吃
了三年。一般的情况下，我们用五苓散治疗，体内组织间隙有水液停留
的证候，是有很好疗效的。
太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热，和血结
于下焦所造成的。
我们现在打开讲义的第 68 页，看文的第 106 条。“太阳病不解，热
结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解
其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。太阳病不解，
热结膀胱，这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热，热和血
结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。实际上任何一
个器官，既有气分，也有血分。膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既靠
气来提供能量，它也靠阴血来滋养。整个泌尿系统它有血液循环吧，所
以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，它也有血液循
环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。“其人如狂”，一个
膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状？如狂和发
狂只不过是程度上的差别。中医经常形容发狂的这个症状，是登高而歌，
弃衣而走。这种病人呢，他的思维活动不能和外界相适应。比如我们在
这里上课，来一个病人，他自己认为他进了游泳池了，没准儿他就开始
换衣服，他就做游泳的动作。我们在大厅吃饭，进来一个人，他以为他
进了歌厅了，不管周围的环境，他没准儿拿起一个饭勺，就当麦克风，
张开嘴就唱。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把他自
己的行为，限定在他自己脑子中，所想的那个环境中，他的思维和外界
是割裂的，和外界是脱离的，和外界是不相适应的。登高而歌，弃衣而
走，这叫发狂。那么如狂呢，从我们正常人来看，他和我们正常人不一
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第 20 讲 太阳蓄水证（2）太阳蓄水证概说
样，兴奋、狂躁，说话不着边际，但是他没有完全达到那种，理智不能
控制感情的地步，我们把他叫作如狂。如狂也罢，发狂也罢，只不过是
程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失
常的一种表现。
太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，为什么可以出现，
心主神志功能的失常呢？这就是我们在讲太阳病概说的时候，曾经提到
过一句话，太阳的经别散布于心。十二经脉都有经别，是经脉分出的一
个别支，这个经别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用。太阳的经别散
布于心，这就沟通了太阳和心的关系。心是主血脉的，心也是主神志的，
所以血脉的病变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，当太阳
膀胱血热互结的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状。其
人如狂，或者发狂，后面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候，是
热和瘀血刚刚开始凝结。
“血自下，下者愈”是什么意思呢？如果这个病人，当时正处于来
月经的时候，或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候，或者他的膀胱
可能在个小结石，如果出现了尿血的时候。月经是一种生理的，痔疮是
一种病理的，膀胱有小结石，然后结石剌破了膀胱壁，出现尿血是病理
的，这本可能是一种生理的，或者病理的情况。但是就在这个时候，热
和血相结，那么随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，
这就象我们放血一样，血自下，下者愈，热随血减，热随血泄，没准儿
这个膀胱蓄血证就形不成。由于一出血，这个郁热随着出血排出体外了，
这就是血自下，下者愈的道理。这只有在血热初结，热盛，热迫血妄行，
使出血增多，这个出血倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展
下去了。可是在一般的情况下，一般的人并没有这样的机会，不能够出
现血自下，下者愈，怎么办？那你只能用泻热逐瘀的方法了。
接着往下看，要用泻热逐瘀的方法的话。由于这个病是由表证发展
而来的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实要先解
表后攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。“其外不解，
尚未可攻，当先解外”。你要攻里话，你要泻热逐瘀的话，你要看看表邪
解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表，“外解已，但少腹急结者”。
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郝万山讲伤寒论
这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不
适，少腹疼痛，急迫不适。用这个急字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提
示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说
少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚
开始凝结，而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之，
宜桃核承气汤”。大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。