第88章
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热势
重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，那么要专门治疗瘀热互结
的话，是泻热为主呢，还是化瘀为主？泻热为主。因此在治法上应当是
泻热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化
瘀，以泻热为主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。
我现在问大家一个问题，我们在学方剂的时候，遇到过三个承气汤，
这就是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。这三个方子，哪个是泻热为
主的，哪个是能便为主的，哪个是既泻热又通便的。毫无疑问，大家都
会回答，大承气汤是既泻热又通便的。现在我们就来区别调胃承气汤和
小承气汤。调胃承气汤是由大黄，芒硝和甘草组成的，小承气汤是由大
黄，枳实。厚朴所组成的。都是三个药，哪个方子以泻热为主？调胃承
气汤泻热为主，显然小承气汤就是通便为主了。在《伤寒论》中桃核承
气汤，是泻热为主兼有化瘀，应当用哪个方子做底方呢？当然用调胃承
气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的。后面在阳明病篇，我们会提到
一个麻子仁丸，麻子仁丸，我们在方剂中也学过。麻子仁丸是干什么用
的呢？是治疗小便多，大便干燥，大便秘结的。那么用麻子仁丸，主要
的目的在于通便。大家还能记得吗。这样的话，我们按照道理来推测，
麻子仁丸应当是以小承气汤为底方，还是应当以调胃承气汤为底方？当
然是以小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成，就是“二仁一勺小
承气”。两个人喝一勺小承气，方子就记住了吧。二仁是麻子仁和杏仁，
“一勺”是一个芍药，小承气就是小承气汤，这就是麻子仁丸。从仲景
桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气作底方，麻子仁丸以通便为主，用
小承气汤作底方来看，仲景心里非常清楚，泻热要用调胃承气，通便要
用小承气。
桃核承气汤的药物组成，它是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀，加桂
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第 20 讲 太阳蓄水证（2）太阳蓄水证概说
枝在这里是干什么的，桂枝是温通的，它开血热之凝结。一般来说，要
想开结的话，应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结。它有开结气
的功能，后世医家把它叫作“开结气”。证候虽然是一派的血热互结的临
床表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通
的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，利于
血热凝结的开达，所以后世医家把它叫作“开结气”。
桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，我们知道它是以泻热为主的，
用于太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的
方子。我们抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太
阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，我们都可以应用。
我们休息一会儿以后，就讲一讲，我在临床上，用桃核承气汤的一些病
例。
好，休息一会儿。
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郝万山讲伤寒论
第21 讲 太阳蓄血证（1）
大家好，我们接着上课。
上节课谈了太阳蓄水证，也谈了太阳蓄血证的第一个证候，桃核承
气汤证候。对太阳蓄血证来说，我们不妨作一下回忆，它的成因可以是
太阳表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，也可以是在患太阳表证期
间，饮水过多。因为在患太阳表证期间，膀胱气化机能比较低下，饮水
过多，膀胱来不及气化水停下焦，反过来又影响了膀胱的气化，这两种
成因都可以导致膀胱气化不利。气化不利就会使废水排除不利，出现小
便不利，小便少；膀胱气化不利以后，津液不能够化生，不能输布上承，
所以上面表现了口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴这些津液缺乏的这种证候。
上面喝水，下面尿少，水液就停聚在体内，下窍不利，水邪上逆，就可
以阻滞中焦气机，而兼见心下痞的症状，后世医家叫它水痞。下窍不利，
水邪上逆，使胃失和降，出现渴欲饮水，水入则吐，这个症状仲景把它
叫做水逆。由于水蓄下焦，阻遏了下焦的气机，出现少腹部苦里急的这
种特征。除此之外，还应当见有脉浮或脉浮数，身微热的这样的表证，
这个证侯属于外有表邪，内有蓄水，治疗用五苓散。外疏内利，表里两
解。五苓散这张方子，既可以发汗，又可以利尿，而且是以利尿为主，
所以说它是外疏内利、开鬼门、洁净府、表里同治的一张方子。
太阳腑证的第二类是血分的证候，是太阳表邪不解，邪气入里化热。
是邪气入里化热呢，还是化热入里，历代医家就有两种不同的说法，特
别是搞温病的人，他就习惯说是化热入里，说在表的寒邪先化热了才入
里；而讲伤寒的人呢，常常习惯说在表的寒邪入里了以后，里有阳热，
里有阳气，然后从阳化热，所以是讲入里化热。
我们按照传统的习惯还是讲表邪入里化热和血结于下焦，这就形成<br />
了太阳蓄血证。
我们上次课的最后，讲到了太阳蓄血证的第一个证候，血热初结，
热势重而且热势急，瘀血刚刚开始形成。它的临床表现：一个是精神症
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第 21 讲 太阳蓄血证（1）
状，其人如狂，这是因为血分瘀热循经上扰心神，使心主神志的功能失
调所做造成的；另外一个症状是少腹急结，这是由于瘀热结于少腹、瘀
热结于下焦，使下腹部的气滞血结所造成的。应当说，太阳膀胱蓄血证
的第一个征候就这么两个主证。既然是血热初结，热势重而且急，瘀血
刚刚开始形成，所以在治疗上用桃核承气汤，泻热为主，兼以化瘀。桃
核承气汤这张方子是以调胃承气汤作底方，以泻热为主，加桃仁活血化
瘀，加桂枝来开结气，在一派寒凉的药物中用一个温通的药，很有画龙
点睛的作用。
太阳蓄血证在临床上，在外感热病的病程中到底属于一个什么证
候？有的人利用双盲这种临床观察方法，就是说，一个外感病，一个传
染病，比方说流行性出血热的病人，在他出现精神狂躁，少腹急迫不适
这种症状的时候，那么西医认为这是泌尿系统的微循环发生了问题，老
中医大夫认为是太阳蓄血证。而中医大夫、西医大夫之间并不沟通，然
后中医大夫用上桃核承气汤或者用上抵当汤以后，那么精神症状得到了
改善，少腹部的症状得到了缓解，中医大夫说，太阳蓄血证的病证缓解
了。西医大夫发现用上中药以后，泌尿系统的微循环障碍得到缓解了。
所以有的人就认为，《伤寒论》中所描述的太阳蓄血证，很可能就是在外
感热病的病程中，由于细菌和病毒毒素的刺激，导致了泌尿系统的微循
环的障碍，它并没有影响肾脏的功能，而是泌尿系统的微循环的障碍，
因此他有特别不舒服的感觉。
桃核承气汤在临床上经常用。