第95章
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“随证治之”，然后再根据现有的脉证，根据过去他用过什
么样的错误的治疗方法，根据病人的具体情况，采取具有针对性的治疗
方法。我们说《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则，所谓个
体化的治疗原则，就是辨证论治的治疗原则。辨证论治这四个字在《伤
寒论》中没有出现过在文字的表述上，最能够体现辨证论治精神的就是
第 16 条的这 12 个字：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，所以我们要
求本科同学一定要把这12 个字背会。我们的题库里经常填空的时候说，
辨证的治疗原则是什么？坏病的治疗原则是什么？就是让大家填这 12
个字。
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第 22 讲 太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则
我们的讲义在编排的时候，就把变证、坏病可能出现的情况做了一
个总体的描述。下面我们打开讲义 42 页：“发汗后，恶寒者，虚故也，
不恶寒，但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤”，这是第 70 条，就
是汗不得法的时候可以成虚证，也可以成实证。发汗以后病情没有好，
结果出现了什么症状呢？“观其脉证”，现在是有恶寒，这个恶寒已经没
有发热了，当然是里阳虚的表现，这是里阳虚，汗后可以导致里阳虚。
“不恶寒，但热者，实也”，汗后也可以出现不恶寒，但热的这种里实热
的证候。那么对于里实热的证候应当怎么治疗呢？“当和胃气，宜调胃
承气汤”，那就随证治之，它是实热的，你就清泻实热，它是虚寒的，你
就温里散寒。这就体现了随证治之的原则。举个例子，误治以后形成的
变证或虚寒或实热，虚寒的就按虚寒的治，实热的就按实热的治。为什
么同样是一个发汗的误治，有的病人就出现了虚寒，有的病人就出现了
实热？这主要是由病人的体质因素造成的。如果这个病人是素体阳气偏
虚，误治以后可能就导致了阳气更衰而阴寒内盛；如果这个病人素体阴
虚而阳亢，误治以后就使阴液更加受损，阳气更亢，就可能使邪气从阳
化热，化燥成实。所以外因是变化的条件，内因是变化的根据。这种变
证、坏病，或寒或热，或虚或实，疾病的发展是没有固定的规律的。但
是在治疗上，那就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
我们接着往下看，“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，
以内外俱虚故也”，他举这条例子就是说误下以后，也可以造成表里阴阳
俱虚的一种表现。“下之后，复发汗”，误下，伤了里阴，发汗，伤了表
阳，严格地说，如果既有表证又有里证的话，应该先解表，后攻下，现
在先下后汗，治疗次序颠倒，所以先下伤了在里的阴液，后汗伤了在表
的阳气。底下的两个症状，“振寒”是阳气被伤的表现，是病人出现了寒
战，脉微细，微是阳虚，细是阴虚（微主阳虚，细主阴虚），所以这是阴
阳两伤。仲景自己怎么解释的呢？所以然者，之所以造成这样的情况，
以就是因为，这是因为内外就是表里，俱虚，就是表里阴阳之气都虚的
缘故。这个证候应该用四逆加人参汤来治疗，用四逆汤补阳气，用人参
来益气生津补阴液。误治以后造成的变证或者造成的坏病不是固定的，
可虚，可实，可寒，可热，治疗的时候就“随证治之”。
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郝万山讲伤寒论
下面看第 11 条，辨寒热真假。“病人身大热，反欲得衣者，热在皮
肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。发
热和恶寒是外感病最常见到的一组症状，我们在前面第 7 条曾经谈到：
“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。我想大家肯定都记
得，以发热为主要特征的是阳证，以恶寒为主要特征而不发热的是阴证，
这是在解释这一条的时候，很多人都认为，这条所描述的是阴阳分证。
可是这一条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤”，这是讲的另外一种
特殊情况。你摸起来病人身上是热的，可是病人反而要加衣覆被，向温
就火，这个热可能只是在皮肤的一种假象。皮肤是说疾病的表面现象或
者假象，而骨髓是指疾病的本质，内里，疾病的真实情况。热在皮肤是
说这个热是表面现象，寒在骨髓是说内里是真正的阴寒内盛，是寒证。
所以这里描述的是一个什么证候呢？是一个真寒家热证，或者说是一个
阴盛格阳证，或者说是一个阴盛阳浮证。阴盛于内，阳浮于外，阳气是
含有热量的，能够释放出热能的细微物质。当虚阳被格、浮于体表的时
候，在体表出现了热象，但是疾病的本质确是阴寒内盛，寒邪盛而真阳
衰。所以说是寒在骨髓，热在皮肤，皮肤说的是浅，骨髓说的是深。
我上大学，刚入学的时候，老师带我们到病房参观。病房有个小伙
子，和我们上大学的时候同龄，18 岁，他得的是再生障碍性贫血，在医
院住院。我为什么对这个小伙子有印象呢？就是你看我们是同龄人，我
们在上大学，他在病床上，得了这么重的病，等我毕业了（我们上学的
时候是6 年制），到医院做住院医生的时候，发现这个小伙子还在那儿住
院。我想他中间可能是断断续续的出院，又断断续续的入院。这个时候
他的病已经到了晚期，你想那个时候，在 30 年前治疗这类病的方法和现
在相比要落后很多。这个病已经到了晚期，他的全血减少，血红素只有
几克，白血球只有几百个，出血现象特别明显，不敢刷牙。即使不刷牙，
他的牙龈也是经常有血痂，因为他血小板也少啊。面色苍白，唇爪不华，
畏寒蜷卧，那时候已经天气很热了，我记得是春天接近夏天了，别的病
人都只是盖一个毛毯，他盖着毛毯，盖着棉被还盖着一个棉大衣。因为
他白血球很低又合并了感染，合并了感染就发烧，38 度，39 度，甚至
39 度以上。我的上级医师中医、西医都很精通，既然合并了感染，当然
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第 22 讲 太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则
要用抗菌素。各种抗菌素都在用，发烧就是不退。我们用中药呢，用辛
凉清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，烧都不能退。这个时候，我的上
级医师就说，要不咱们请老中医大夫会诊。我说，老师你说请谁吧。他
说还请宋老吧，宋孝志老师。宋孝志老师当年是我们东直门医院出奇方
治奇病的一个很有名的老专家。以前我们曾经提到过，一个过敏性哮喘
的病人，每年的五一以后到十一之间哮喘，我们宋老师就用了栀子豉汤
两味药，每味药都是15 克，治疗那么一段时间后，这个人哮喘不再发作
了。所以他是一个出奇方治奇病的前辈，我们就把他请去了。我陪着宋
老到了病房之后，宋老说，小伙子，伸出手来我摸摸脉吧。小伙子蜷在
被窝里，慢慢的把手伸出来。宋老摸了摸脉，过了一会说，小伙子你想
喝水吗？他说我总口是干的，我想喝水。宋老说你想喝凉的呢还是想喝
热的？