第98章
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只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且是比较急的时候，
这就本着“急则先治，缓则后治”的原则，可以考虑先攻里，但是有一
个先决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里，
这就是急者先治的原则。但这种情况在 《伤寒论》里是比较少见的，那
么这个原则叫什么呢，叫“湿人伤寒发其汗”。
我们前面在学“桃核承气汤”适应证的时候原文不是说吗，“其表不
解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻之，宜桃核承气汤也”。
我们上上次课学的，大家还记不记得，那就是表证兼里时，应当先解表
后攻里，那就是“实人伤寒发其汗”的原则，只有里证重而且急，表证
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郝万山讲伤寒论
轻的时候才可以先下后汗，有没有这样的例子呢？我们现在翻到讲义的
第69 页，看124 条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，
其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当
汤主之。”这一条，就是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急比较重，
所以虽然有表证仍在，他也没有在意，先用抵当汤来治疗，所以这个就
是后世医家所认为的，只有这一条，可以是一个表里同病，里证重而且
急，先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻，所以以后再来考虑表证，
只有这一条，以后诸家认为是先攻里的一个例子，当然也有的诸家认为
现在脉微而沉，脉已经沉了，表证也就不存在了。所以后种情况在《伤
寒论》中是比较少见的。
第二种情况是表证兼里虚，要先补里后解表，因为中药发汗，是通
过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以如果里气虚，它不能
够运药，它不能够振奋力量，在药力的作用的帮助下来袪邪的话，你就
是用解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条“桂枝汤方”
里才说“不可令如水流离，病必不除”，所以对表证兼里虚的，张仲景要
求是先扶里后解表，这个原则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中”。
“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，这是对“表里同病，先后缓
急”治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下，表证
兼里虚的要先扶里后解表。里气充实了，有时候呢，津液自和便“自汗
出而解”，如果说里气充实以后，里气恢复以后，那么表邪还没有解除，
那么你再来解表也不迟。那么我们现在就提出一个问题：表证兼里实，
要先解表用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解
表通通用桂枝汤，即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的
方子，发力能力比较强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。
我们接着要提的第二个问题是：“虚人伤寒建其中”，里气补了之后，
里气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表要用什么方子呢？
也仍然只能选择桂枝汤，不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复，如果你
又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤的话。那么他的正气是不能够
支持的，所以也是用桂枝汤，所以可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。
好，第三种情况表里同病，但是一种病情况是表里证的病机关系密切，
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第 23 讲 表里先后治则、虚烦证
还有一种情况这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备了，那么我
们就可以表里同治。
大家想一想，我们讲过的方证中，哪些方证符合这两个条件，而且
又是是表里同治的？大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒，寒气被表，
阳郁化热，郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗
出而寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病呀？但
是这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪闭表才导致了阳郁化热，
符合第一个条件，这个里证呢，是大实大虚证吗？它不需要用承气汤、
用大黄这个的药来泻下，所以里证只是一个里热，不是一个大实证，所
以这个大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同冶的。
紧接着我们又想到了第二个方子：小青龙汤证。是外有表寒，内有
水饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮，导致了水寒涉肺，所以
表里证病机关系密切，而且呢这个里证也不是大实大虚证，所以用小青
龙汤外散表寒，内化水饮，表里同治。
五苓散证表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关
系密切，那么这个里证呢，它不是虚证，水邪内郁它也不是要用承气、
要用大黄来泻下的这个实证，所以符合这两个条件，五苓散，外疏内利，
表里同解，所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证。
我们还没有讲过方证呢，但是我们在这里可能做一个提示，当然教
学呢，应该忌讳讲前面的联系后面的，但是对我们在座的同学来说，实
际上在上《伤寒论》之前，大家对后面的内容都做过预习，所以不妨呢，
我在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示，这也是可以的。比方
说我们后面会讲到“葛根岑连汤”证，实际上“葛根岑连汤”我们在《方
剂学》里已经讲过，也不算大家没有学过的。“葛根岑连汤”证是外有表
邪，里有里热的下利，而用“葛根岑连汤”呢，外散表邪，内清里热来
治疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。
还有“桂枝人参汤”证，是外有表证，里面呢，有里虚寒的下利，
但是这个里虚寒呢，仅仅是里阳的不足，痞家的虚寒，没有涉及到少阴
肾阳的虚衰，所以这个里证不是很重的，所以它也是表里同治的。
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郝万山讲伤寒论
我们再举个方子，这个方子我们在《方剂学》中学过，那就是“麻
黄细辛附子汤”。“麻黄细辛附子汤”从方子组成上看，麻黄是散表寒的，
附子呢是温少阴里阳、散少阴里寒的，而细辛呢，这个药既可以散太阳
表寒又可以散少阴里寒，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，是从药
物上来分析。它的临床适应证呢，实际上是有轻度的少阴里阳虚，仅仅
是轻度的，又兼有太阳表证，这是太少两感，太阳和少阴同时感受到了
寒邪而发病，少阴兼有阳虚的程度呢，仅仅是见到了一点脉沉，没有出
现“下利清谷，四肢厥逆、脉微细，但欲寐”这些严重的里阳虚衰的证
候，所以它也符合表里证病机关系密切的条件，为什么表里病机密切呢？
太阳和少阳脏腑相相连，经脉相络属，它们是相表里的。所以同时感受
到了邪气，这等于表里两经同时感受到了邪气，所以它们的病机关系还
是很密切的，里证呢，又不是大虚证，没有“下利清谷，畏寒蜷卧，四
肢厥逆、脉微细，但欲寐”，仅仅是一点脉沉。