第102章
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这就和桂
枝汤证本身用药之前它就有“自汗出”，这个“自汗出“它是病理性的，
有吃了桂枝汤以后，喝上热稀粥，盖上被子保温发汗，那么使它发汗，
这种发汗叫药汗，是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出，
它的作用是不一样的。
同样的道理，在桅子生姜豉汤中原来的这个这个呕吐是病理性的，
吃了这个药后，正气驱邪外出，一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现，
它和原来那个呕吐是不同的。
接着我们看第 77 条，“发汗，若下之而烦热，胸中窒者，桅子豉汤
主之。”用过汗法，用过下法，结果导致了余热留扰胸膈，出现了烦热，
心烦是余热扰心的表证，这个热是余热未尽的特征，胸中窒是火郁胸中
气机，出现了烦热这种表现，这个热是郁热内陷的表证，胸中热，是胸
中郁热气机，他感到胸中窒闷不利，火郁胸中气机，胸中窒闷不利，在
这种情况下依然用桅子豉汤清宣心中郁热，而不用加行气的药，你把火郁
得到了宣泄，气机自然畅达。
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第 23 讲 表里先后治则、虚烦证
第七十八条，“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未
欲解也，桅子豉汤主之”。这里他写到了具体病例，实际上《伤寒论》里
的原文都是一条一条的病例。一个外感病五六天的时候，用了大的泻下
的方法，“身热不去”是余邪未尽，“心中结痛”这是火郁心中气机，由
气及血，然后导致了血脉不和或者说血络不和，所以就出现了心中结痛
这样的临床表现，“未欲解”病没有好，那么治疗上怎么办呢？那是火郁
气机，是留气积血所造成的，当然还是解决火郁，用桅子豉汤来治疗。
所以在这里，既不用加行气的药，也不用加活血的药，就可以解决火郁
心中的这种“心中结痛”的问题，所以我们今天遇到某些心绞痛的病人，
如果遇到他他主诉胸膈中种疼痛而且有一种灼热的感觉的话，我们经常
在这个方子里面加桅子，豆豉不怎么用，经常加桅子。桅子本身就有一
种止痛的效果。所以在外伤科中，在烫伤中也经常用到桅子这个药，它
有清热、止痛的效果。
接着往下看第 79 条，“伤寒下后，心烦、腹满，卧起不安者，桅子
厚朴汤主之。”这个“心烦”是余热流扰胸膈，郁热扰心。这个“腹满”
是火热下扰，使腹部气机不畅。上面有心烦，下面有肚子胀，这两件事
情都使病人感到难受，所以“卧起不安”，心烦也是碾转反侧、坐卧难宁，
肚子胀也是使他碾转反侧、坐卧难宁，所以“心烦、腹满，卧起不安”
这个时候仲景用了什么方法呢？桅子厚朴汤。用桅子来清心中的郁热，
用厚朴和枳实来行气消满。我们注意到一个什么问题呢？这张方子里没
有用豆豉。为什么没有用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。现在火热已
经下扰，使腹部气机不畅了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子
来清热，用厚朴、枳实来行气消满。
以上我们谈到的是桅子豉汤的适应证的一部分内容，由于时间关系，
我们虚烦证候这组证候还没有谈完，我们下次课再接着讲。我们下次课
再给虚烦证做小结。
我们今天的课就到这里，谢谢大家。
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郝万山讲伤寒论
第24 讲 邪热壅肺证、协热下利证
大家好，我们上课。
上次课的最后，我们谈到了栀子豉汤和栀子豉这一类方子的适应证，
我们把这个证候叫虚烦证。之所以说它是虚烦，是说它是无形的热邪，
留扰胸膈，蕴郁心胸。在《伤寒论》中，凡是邪气和有形的病理产物，
象痰、水、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物相结的时候，
仲景习惯用实字。当邪气没有和有形病理产物相结的时候，仲景一般不
用实字。不仅不用实字，有时还用虚字。这里所说的虚烦，就是指的无
形的热邪留扰胸膈。
我们在上次课最后谈到胸中郁热下扰，出现了腹部气机不畅，病证
上有虚烦、下有腹满，导致了病人卧起不安，治疗用栀子厚朴汤。这是
第79条。我们下面接着往下看原文，等把栀子豉汤这类的方证谈完之后，
我们再给它做小结。
请大家打开讲义第 47 页，看原文第80 条。”伤寒，医以丸药大下之，
身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。这个丸药是汉代流行的一种具有
强烈泻下作用的成药。据考察，汉代流行的这种具有强烈泻下作用的成
药，大体是两大类，一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂，这类药适合于
治疗腹水这类的病证。比方说，汉代由于寄生虫病的原因，可能引起肝
硬化腹水的病人比较多，腹胀如鼓，痛苦难耐。在那种医疗条件下，没
有更多的方法可以治疗，所以经常买一点含有甘遂制剂的具有泻下逐水
功能的成药，一吃，大小便一通，不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓/>
解。以至于这个药被人们用得比较多，所以它才做成成药。另外一类呢，
是以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代的时候，平均气温比现
在要低一些，人们粗茶淡饭，饮食生冷是常见的事情，难免就导致寒积
内滞，出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻，也是腹胀如鼓、
恶心呕吐，腑气不降。由于这种证候非常常见，所以也就有流行的一种
泻下寒积的，以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药，这种丸药用
的机会也就比较多，人们买完了一吃，大便一通，这种寒凝食滞的证候
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第 24 讲 邪热壅肺证、协热下利证
得到了缓解。所以汉代的丸药就两大类，一类是泻下逐水为主的，一类
是辛热荡除寒积为主的，现在临床上这两类的证候非常少见，自然治疗
这两类的成药就不会再流行。“伤寒”一个外感病，“医以丸药大下之”，
无论是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证来说，那都是不适合的。
结果导致了表邪不解，余热留扰胸膈，出现了胸烦，同时脾气脾阳被伤，
又出现了下利，余热不去，又出现了身热不去又有微烦，余热未尽，因
为用过丸药，他下面又有下利不止，这就形成了上有热，下有寒，上热
下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦，下寒表现了大便溏泄。在这
种情况下，单纯的清上热，就容易更伤脾阳伤脾气，单纯的温下寒，就
容易助上焦的热，所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下，当然这个上和
下是相对而言的，这个下实际是中焦，是脾胃，清上温下，清解胸中的
热。温脾阳散脾寒，治疗虚寒性的下利，这是个典型的寒热并用的方子。
过去有一次给本科班的同学上课，课间的时候一个同学走到我跟前，
他拿着两个半杯的水，一杯显然是热的，一杯显然是凉的，你看哪杯是
热的，哪杯是凉的？他这话没说完，我就知道他要干什么。