第105章
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三四五六七天。所以麻杏石甘汤，在这个病证发展过程中，用
的机会就很多，几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现。如果这个
病再进一步发展，出现了口渴、心烦、多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄，
恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报道，白虎汤在它的许多适应
证中，白虎汤的临床应用中，常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后期，出
现身热、汗出、口渴、心烦的，所以就一个大叶性肺炎的病人，在他的
发病由初期到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现。
这样的话，我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证，都
列在这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的这个病人他在哪个阶段，你是该
用麻杏石甘汤呢，还是该用大青龙，还是已经该用白虎汤了。当然如果
进一步发展，这种里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什
么平常不发潮热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不
出来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时
候，然后才表现出来，日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，那
个时候可能用承气汤来治疗，所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶
性肺炎的报道，那是大叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现
了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它一下，热也退了，也不喘了。
关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证，我们就介绍这么多。
变证中的热证，还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气
两伤的证候。原本是在太阳病篇，为了使这个证候讲起来更完整，我想
把它放到阳明病篇的时候，我们再学这一条。但是我现在要提醒大家的
是，第 26 条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加
人参汤主之。”和前面第 39 页所学的第 25 条：“服桂枝汤，大汗出后，
脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”这两句话要注意区别，都是脉洪大，为
什么一个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎汤加人参汤呢？这主要是
因为看看它有没有渴，有大烦渴不解的，提示了邪气已入阳明，已经有
了邪热伤津。内有所缺，必有外求，津液被伤，所以他就引水自救，出
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郝万山讲伤寒论
现了大烦渴不解，这种情况下，就要用白虎加人参汤来益气生津了。而
第25 条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛，鼓动气血
所造成的，而是用这种温热的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，
振奋了阳气，要祛邪气，这个时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，
只要它不伴见大烦渴不解，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成
了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第26 条，它的每一个症状
的病机。我们后面放到阳明病篇讨论。
下面看热证的第四个证候，“太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，
脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳病，桂
枝汤，医反下之”，大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗、误下、
误吐这些误治啊？当时的医生水平确实那么低吗？应当说当时的医生水
平不如我们今天高，绝大多数的医生，当然张仲景的水平比我们一般的
医生水平要高了，那个时候的医生的水平，他常常是凭经验来判断疾病，
他在一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天
这么详细，这是一个科学的自然发展规律，所以发生误会的，造成误治
的机会，确实很多，张仲景就把这些病例，原原本本的记载下来。当然
另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病，或者把外感病和外感
病的并发证、合并证联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转
成杂病，怎么把一个外感病转成那些合并证、并发证呢？所以就采取了
曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使临床证候发生了变
化，所以我们理解这个问题的时候，就应当灵活的理解，也应当看到古
代的医生，误治发生的频率高一些，也可能是客观的现实。“太阳病，桂
枝证，医反下之”，用了苦寒的泻下法之后，“利遂不止”，按照一般的推
测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴
虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了，也有可能从阳化热，这个下利是
虚寒性的还是实热性的，它后面有“脉促”，脉促就是脉快，这是热盛的
表现。当然这个脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力。和我们
在前面所学的“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”
的那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代
偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此
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第 24 讲 邪热壅肺证、协热下利证
提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素，因为阴虚而阳亢，误
下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既
然是热性下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急躁，暴注
下迫，所以就有里急。仲景同时强调，“表未解”，还有表证，所以“脉
促者，表未解也。”我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未
解的表现，不这么解释，《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是那
么完全对应的。以后我们讲到阳明篇的时候，还会谈这个问题。比方说
在第 12 条谈到的“阳浮者，热自发”，阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就
出现了发热。“阴弱者，汗自出”，实际上并不是因为阴弱才出汗，而是
因为汗出才导致的阴弱。所以有时候它“……者，…….也”并不是说它
下一句来解释上一句的。在这里，在这一条里，“表未解也”不是脉促就
说明表未解，脉促只是提示了有热，可以把这两个看成是一个有热的症
状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两个应当看成是并列的。下
面一组症状“喘而汗出”，是这个证候的兼证。因为里热，具体的说是肠
热迫肺，就可以见到喘，肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，
迫是压迫的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出。
对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证。主证是热性的下利，
有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛根芩
连汤当作治喘的方子，所以也在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤证拿
来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证，更不是
虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤这张方子，用葛根
来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中焦胃
气，调和诸药，是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床用的
机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，还有怕冷、
发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的里热的
下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利，协是协同的协。所谓
协热利，是下利又伴随着表证的发热。