第111章
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就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作过，但是他找你看
病的时候，不一定是正在发作，他已经发作过，只要病机是心阳虚水气
上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发
作的前兆症状，也可以治奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发
作的奔豚，在他的发作前，一定应当有脐下悸动的这种前兆症状，这就
可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢？实际上，心阳虚，心脾阳虚，
下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗，苓桂术甘汤就
是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温补心
阳，有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚，心脾阳虚下
焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯，就是凡
是见到脐下悸动的，或者脐上悸动的，他都不用白术。
我们现在这条，第 65 条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，
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第 26 讲 水气病
而把苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤。他就是因
为有脐下悸动，他回避用白术。
我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216 页，理中丸②这张方子
的方后，理中丸方后的注文，第三行，“若脐上筑者，肾气动也，去术加
桂四两。”脐上筑，就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，“筑”就是
捶、捣，所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的，一见到
脐上悸动，仲景说“肾气动也”，肾气在这里是指水，这是水气将要发动，
水气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温
补心阳，利水降冲。
通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者
脐上悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸
满的都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因为芍药
酸敛阴柔，不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术，注家认为，
白术有补气的作用，补气呢容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术
还有升提的作用，甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下
悸的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气
机而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释，
我自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但
是这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了。
苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘澜水一斗，
先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服”。所以
上述开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，他是三次治疗
量，那么实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g，桂枝用了20g，
甘草用了 10g，大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的
一次治疗量。“上四味，以甘澜水一斗”，那个作甘澜水法，往下看，作
甘澜水法：“取水二斗”你们的讲义上是什么？把那个“升”字改成斗，
这是排版的时候误排，“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五
六千颗相逐，取用之”，所以甘澜水也叫“劳水”，就是把水打来放到大
盆里，拿勺舀起来倒下去，舀起来倒下去，经过搅拌以后，使水面上有
许多小气泡，所以就把他叫做“甘澜水”。为什么要用这种水煮药，古人
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郝万山讲伤寒论
是这样解释的，说：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是
阴性物质啊，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌，让
他多得一点天阳之气，然后再用这个水来煮这个药，所以今天就有人来
试图来解释用这种煮药有没有科学根据。有人说，通过搅拌以后，可以
把聚成团状的水的分子给打开，打开以后呢，利于有效成分的提取。实
际上我认为这是一种无用的功，因为什么？因为水在煮沸的过程中，它
那个聚成团的水分子团都给自然离散，所以你搅拌半天还不如加一加温，
因为煮药毕竟要加温吧，所以水一开，那个水分子团全就打开了，你何
必搅拌半天呢。所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释，他说这样搅
拌以后可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药
物中某些药物成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶解
到水中的氧气空气都挥发了。你要是养鱼，你搅拌搅拌还可以，问题是
你要加热，你要煮药。所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样
的科学根据，我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法研究的话，
大家可以去研究研究，但今天在临床上人们很少再用甘澜水来煮药，就
用普通的水来煮这个方子就可以了。
这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文是说，它是治>
疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动，我们在临
床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲
已发奔豚，但是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤，
我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣
甘汤，奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤，不是这个意思。桂枝加桂汤
它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔
豚的病机是不同的。
下面我们看 67 条，67 条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因为
苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，
苓桂姜甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67 条讲的就
是苓桂术甘汤的适应证。看原文：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上
冲胸，起则头眩，脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
中间加的那句话“发汗则动经，身为振振摇者”这指的是苓桂术甘汤证
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误用汗法后出现的变证。所以“身为振振摇”不是苓桂术甘汤适应证的
本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下
焦水邪上逆的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚，同样，和我们刚才讲
苓桂枣甘汤证一样，我们还是用以方测证，因为他用了桂枝和甘草，所
以他有心阳虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿
的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳
虚、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他
第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且
有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下
胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉，这是水邪从下焦上逆到中焦的第一
个症状。