第113章
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他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓白术这两个
药是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停
以后，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太
阳经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”，所以就出
现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”，这样类似于太阳中风表证，实际上
不是外邪所造成的这样一个证候。这个 “无汗”也提示了太阳经的阳气
被水邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，至
于这个“小便不利”，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化
不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利绝对
不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少
是一个意思。“心下满微痛”，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，“心下
满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道，这个证候是由于
脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了
中焦气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列
的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯
苓白术汤来治疗。这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白
术汤，他认为，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什
么要去掉桂枝呢，认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价
值，所以这是《医宗金鉴》的更改。可是，我们认为，还有许多医家认
为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不
使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保
留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，正是用它来
利尿利小便，我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢？芍药
是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可
以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小
便，这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便，利膀胱，而
且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。
我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生，有一次我问
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第 26 讲 水气病
到陈老，我说，过去的注家，像《医宗金鉴》，对桂枝去桂加茯苓白术汤，
认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这
个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，
这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，
用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到
了，就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水
肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了，
所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，后来我在写《伤寒论诠
解》的时候，就把这个病例写了进去，再后来我发现好多人，你看，我
们的讲义上，“参考资料”医案就引用这句话：“陈慎吾先生曾治一发低
热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本方仅
两剂，便热退病愈。”后来就好多地方在引用这个，引用这个话。所以这
张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。
我们上述讲的水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，桂
枝去桂加茯苓白术汤，苓桂剂的方子，我们想一想，我们学过几个呢？
以苓桂术甘汤为代表，又涉及到了苓桂枣甘汤，还有个方子叫茯苓甘草
汤，这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上
逆，它的适应证是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这是苓桂
术甘汤证；苓桂枣甘汤证呢，它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上
冲，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了脐下悸，欲作奔豚，这是《伤寒论》
原文所说的。但是，无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤，在临床上我们
都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，都可以用于治疗阳虚水气上冲的
奔豚，阳虚水气上冲的奔豚，在什么情况下用苓桂枣甘汤，在发作之前，
有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前没有
脐下悸动的，我们用苓桂术甘汤，也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文
中，它不是奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚，水气
上冲的奔豚，只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现，一发就是“气
从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”，我们就可以直接用苓桂术甘汤来
治疗。苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫作茯苓甘
草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候，作为一个鉴别的方证曾
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郝万山讲伤寒论
经提到过，它是胃虚水停中焦，水停中焦，所以它的第一个表现的症状，
就是心下悸，是胃阳和水邪相搏的表现，第二个症状是由于水邪阻遏中
阳，使阳气不能外达，它可以见到四肢厥冷，手足厥冷，它可以见到手
足厥冷。另外我们补充了一个症状，说这种病人，由于水停胃脘，在上
腹部可以有振水声，他就感到他的胃里始终有水，排不空，走路一颠颠，
就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声，医生推一下他的上腹部的话，
也可以听到这种振水的声音，所以这是胃虚水停中焦的证候，治疗用茯
苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。
这样的话，我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术
甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。《伤寒论》无论在
证候上还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律，对偶统一。比
方说，太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，就是对
偶统一，都是表证，所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子；大
青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火，一个是外有表寒里有水，
水火相对，这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤，就
是苓桂剂，桂枝和芍药是对偶统一的，那有没有苓芍术甘汤呢？应当说，
在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看一看，我
们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物是什么组成的，茯苓，
芍药，白术，再加甘草，再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术
汤，苓芍术甘加姜枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，桂和芍是一个对
偶统一的药，一个是散的，一个是收的，一个是助卫阳的，一个是养营
阴的。所以既有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，所以按照这个道理
来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药，而不是去芍药而
留桂。还有一个去水的方子，我们在方剂里学过，我们在《伤寒论》后
面会提到，那就是真武汤，真武汤是什么药物组成的呢？它也是苓芍术，
只不过它没有用甘草，它用了生姜，还用了附子，芍姜苓术附，把甘草
去掉了，所以真武汤是温阳利水，治疗肾阳虚，水邪泛滥的，它也是以
苓芍术甘为基础的。