第114章
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这样的话我们就明白了，这个桂枝去桂加茯苓白术
汤和真武汤，实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子，什么地方对偶呢？
桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字，但是桂
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第 26 讲 水气病
枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头，都含有苓芍
术甘的药物组成。
关于水气病，还有一个方子是真武汤的适应证，但是真武汤的适应
证呢，我们的讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论去了，如果我要把它归
类的话，我也就把它归类为水气病，因为我们在讲水气病开始的时候，
说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力，可以是脾阳虚运化无力，也可
以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤，心脾阳虚、
运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤，只差肾阳虚温煦无力的应当用真武汤，
我们还没有讲真武汤，那么真武汤等我们后面讲到肾阳虚的时候再讲，
所以，等于说我们的水气病还没有讲完。
好，这节课就讲到这里，下课休息一会。
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郝万山讲伤寒论
第27 讲 脾虚证
大家好，我们上课。
我们上次课主要讲到的是水气病，由于水气病，我们还有一个方证
没有讲完，所以我们水气病的最后小结，我们等谈到肾阳虚，阳虚水泛
证的真武汤证的时候，我们再给大家做归纳、作总结。
下面我们就谈一组脾虚的证侯。
先看第66 条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”
这条讲的是什么证侯呢？讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯，它本身最
初的时候，是由于脾气脾阳不足，那当然它就运化失司，运化失司以后
导致水湿内留，湿聚为痰，已经产生了有形的痰湿之邪，所以痰湿阻滞，
气机不畅，这样就导致了腹满。
大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证？有说虚证，哎！虚实
夹杂！因为病本以虚，脾气虚、脾阳虚，可是当它运化失司，水湿内留，
湿聚为痰以后，有形的痰湿之邪阻滞，导致了腹满，所以这种腹满是一
个虚中夹实的证侯。对于虚证的腹满，腹满这个证侯，从临床表现、临
床特征上来看，虚证的是喜温喜按，得温得按则缓解，喜温喜按，时满
时减，有时候胀，有时候不胀。在什么时候可以缓解呢？得温得按后缓
解，得温按后可以缓解。如果一个肚子胀的病人，拿热水带捂一捂，很
快缓解了，趴在床上肚子下垫一个枕头，压一压很快缓解了，这就是一
个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什么方子来
治疗哪？用理中汤一类的方子，温中补虚。实证的腹满它是什么特点？
是“腹满不减，减不足言”，就是腹胀满 24 小时持续存在，医生一定要
问他，难道你24 小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻，
这种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候，电视的故事情
节太吸引人了，我暂时没有留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减
轻也是微不足道的，还有个特点就是按之痛，这就象《金贵要略》里所
说的，“腹满按之痛为实，按之不痛为虚”，虚中夹实的腹满，也就是我
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第 27 讲 脾虚证
们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是什么？它的特征
是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢？这符合时满时减
的虚证的特征，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可
是重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管
用，趴在枕头上趴一会，更胀了，甚至往枕头上一趴，他感到肚子痛，
所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证侯，叫做虚中夹实的腹
胀满。
对于腹满这个症状来说，有虚有实，虚和实就是对偶统一的，在这
里又提出来一种中间状态，虚中夹实，所以可见临床上的疾病是复杂的，
实证的腹满，在《伤寒论》中“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大
承气汤”我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满“太阴之为病，腹满而吐，
食不下，自立益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”“自利不渴者，属
太阴，以其脏有寒故也，当温之”我们将在太阴病篇里讨论。我们现在
讨论的就是虚中夹实的腹满，它具备有上午比较轻，下午重，尤其是傍
晚前后比较重，到了傍晚前后，肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不
下去，第二天睡一宿觉，早晨起来肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹
满，那么为什么这种证侯，大都是上午轻，下午重，因为脾虚运化机能
低下，起码夜间人们都不吃饭，脾阳、脾气得到了一点修复，而且早晨
吃得一般比较少，对脾的负担不重，而且自然界上午的阳气开始逐渐生
发，所以脾阳得到自然界阳气的这种支持，所以上午没有问题。中午又
吃了一顿饭，到了下午随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然
界阳气的资助，尤其是到了傍晚前后，阴气逐渐转盛，而人又经过了白
天的一天的操劳，所以这个时候，运化失司，痰湿内阻，气机壅滞的症
状就更加突出，到了傍晚前后，腹部胀满，叩之如鼓，饮食不下，这正
是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说，舌比较胖，边有齿
痕，这是脾阳虚、脾气虚的一种特征，舌也比较淡，苔比较厚腻，在《伤
寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说，这种病人苔比
较厚腻，这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现，治疗的方子是：
厚朴生姜半夏甘草人参汤，我们简称是厚姜半甘参汤，看它的药物组成：
厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两，以水一斗，就
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郝万山讲伤寒论
是2000 毫升，煮取三升，留下600 毫升，每次服一升就是每次喝200 毫
升，日三服。因此上述的量是三次治疗量，这样的话，我们折算一下，
张仲景的每味药的一次治疗量是多少？厚朴是40克（半斤不是125克吗）
分三次一次是 40 克，厚朴一次量是 40g，生姜一次量是 40 克。半夏，
我们拿 100 毫升（它是半升嘛）100 毫升的半夏称完了，然后除以三，
我在这里写的是20 克，甘草一次量是10 克，人参一次量只有 5 克。
以前我在我们附属医院做住院医生的时候，我管的一个病人，这个
病本身是比较少见的病，它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿，这种病人本身
红细胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在
血液内酸度增高的时候，它就自然破坏，红细胞的细胞膜破坏以后，这
个红细胞中的血红蛋白，就释放入血液中，所以第二天早晨起来一看，
这个病人她自己看到眼睛怎么黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤子一
样，所以她就认为是得了急性黄疸型肝炎。