第121章
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因为脐下悸也罢、脐
上悸也罢，仲景回避用白术，所以他把苓桂术甘汤中的白术换成了大枣，
用大枣来扶脾，巩固中焦的堤坝，脾不是属土吗？土就象河堤、堤坝一
样，巩固中焦的堤坝，防止水邪由下焦上逆，由下焦上冲，这是苓桂剂
的第二个方子。
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郝万山讲伤寒论
苓桂剂的第三个方子是苓桂姜甘汤，在《伤寒论》中不把它叫苓桂
姜甘汤，而把它叫茯苓甘草汤，它是治疗胃虚，水停胃中，它的临床表
现是心下悸，手足厥冷。水停中焦在《伤寒论》中，特别强掉和太阳蓄
水证相鉴别，和太阳蓄水证相鉴别，它的特别是，对中焦停水证来说，
具备有口不渴，小便正常，也就是小便利这样的特征，这是苓桂剂的第
三个方子苓桂姜甘汤。它的特点是重用生姜温胃化饮消水。五苓散，想
一想它有哪些药物组成呢？它有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有
了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓、桂、术、泽泻、猪苓，
所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子。它有什么作用，它有外解表
邪、内化水气、表里两解、外疏内利的作用，它治疗太阳膀胱蓄水证。
在《伤寒论》中，涉及到苓桂剂的主要是这四个方证，尽管它们的
主要药物茯苓、桂枝，都是一样的，但是其它药物不同，它们所治疗的
也都是水邪为患，水气为病，但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不
一样，我们在临床〔上〕应当能够会区别。
桂枝和芍药是相对的一组药，桂枝是辛温发散的，芍药是酸敛阴柔
的，有苓桂术甘就应当有苓芍术甘，当然《伤寒论》并没有苓芍术甘汤
这张方子，但是从桂枝加茯苓白术汤来看，我们可以看到苓、芍，就是
茯苓和芍药相配这样的一个影子，茯苓、芍药、白术、甘草，再加姜、
枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，也可以看成是苓芍术甘加姜、枣，
它的适应证是脾虚水停，然后水邪阻遏太阳经腑之气，使太阳经气不利
就出现了“头项强痛，翕翕发热，无汗”，使太阳腑气不利，就出现了“小
便不利”。当然水邪内停中焦，出现了“心下满微痛”，这样中焦气机壅
滞的证候，而桂枝去桂加茯苓白术汤，正是健脾利水来解太阳经腑之危
的。水邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了。
我们刚才谈到的真武汤，也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方
剂，因为真武汤的药物组成，是茯苓、芍药、白术，你看苓芍甘〔中〕
的三个药都有了，就是没有甘草，苓、芍、术，再加生姜和附子，因为
加了附子，所以它是治疗肾阳虚、水邪上泛的一个很重要的方子。
这样的话，在太阳病篇，我们谈到的水气病的方证就是这么多，希
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第 28 讲 肾阳虚证
望大家下去之后，能够复习，能够鉴别，能够对比，然后便于在临床上
很好的选用。
我们这节课的内容就讲到这里，休息一会，再接着上课。
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郝万山讲伤寒论
第29 讲 阴阳两虚证
大家好，我们上课。
太阳变证，下面一部分内容，我们讲太阳变证的阴阳两虚证。
阴阳两虚证的第一组证候，是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，这就
是原文第 29 条，打开讲义第 62 页看原文29 条，“伤寒，脉浮，自汗出。”
其实我们学到这一个地步，大家读原文己经有能力来分析病机了，“脉浮，
自汗出”，脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出，小便数”，自汗出也是太
阳表证，〔是〕风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越的一种表
现。底下的小便数就是小便的次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。
这个阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少。阳虚，阳不摄阴，
也可以表现为小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状
表现上，可以有两种不同的情况。“小便数”，是阳虚，阳不摄阴。这种
阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。“心烦”，是阴虚虚火扰心，“微
恶寒”，是表邪未解，所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。
下面一个症状，“脚挛急”。脚是什么？《说文解字》说，“脚，胫也”，
所以它是指的小腿，“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天，通
常意义所说的腓肠肌痉挛。上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。
我们以前在讲表里同病的时候，曾经提到过，“虚人伤寒建其中”，
在这种情况下，你起码应当用补阴补阳的药，或者可以兼以解表，或者
可以先补里，但是不能够单独用桂枝汤，所以“反与桂枝欲攻其表，此
误也”，单独用解表的药物来治疗，这是不对的。结果单用解表药以后，
出现了什么情况呢？“得之便厥”，这是阳虚的进一步加重，阳气更虚，
四末失温，就出现了手足厥冷。
在《伤寒论》的这个厥，如果作为症状的话，它主要指手足厥冷，
它不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中干”，这是阴液更加损伤，本来原
来是阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，便阳气更虚，就出现
了手足厥冷，便阴液更不足，就出现了“咽中干”。“烦躁吐逆”，对于这
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第 29 讲 阴阳两虚证
个烦躁，有人解释为阴虚虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒
相争，就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。那么解释就跟茯苓
四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的，
具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他那个烦躁是以烦
为主呢，还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。
如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜，
到临床再具体判断。
“吐逆”是阳虚，寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候，单独
用解表药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应
当“虚人伤寒建其中”，不能够再用解表药了。而仲景在治疗的时候，他
先补阳后补阴。接着我们看仲景的治疗程序，“作甘草干姜汤与之”，先
用甘草干姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中以扶助阳气为主的这样
的一个思路，我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法，结果造成了
汗出淋漓不止，阴阳两伤未解。张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳
以摄阴，就体现了《伤寒论》中，重视固护阳气的思想。