第132章
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因为它是水热互结，有时候热邪被水邪牵制而不得外越，身上
没有汗，阳热上蒸，可以见到但头汗出，我们把这三条归纳起来，”脉沉
紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥。心中懊（心中农）”这
就是大结胸证病位偏中的临床表现，正因为大结胸证也有但头汗出，湿
热发黄证也有但头汗出。所以我们上一条才把湿热发黄证和结胸证相鉴
别。接着看137 条，大结胸证病位偏下的临床表现，”太阳病，重发汗而
复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹
硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。”从心下至少腹硬满而痛不可近”
这是大结胸证病位偏下的表现，也就是整个腹部压痛、反跳痛、肌紧张
都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非常形象，”
从心下至少腹硬满而痛不可近”，实证是拒按的，这种病人特别害怕别人
碰他的肚子，所以别人一到跟前，他就两手护着，硬满而痛不可近，别
说按他，就是别人靠近他都害怕，我们的教学医院经常能够收到上消化
道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，这种病人在现在一般为了稳妥起见，
住外科病房，然后进行手术，对穿孔进行修补，所以当病人进入病房以
后，我们外科实习的同学就都知道了，哪个病房来了一个腹膜炎的病人，
同学都想感觉感觉压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事情，在外科实习的
同学都纷纷的去摸病人的肚子，然后一到屋子里头，比如这个病房是个
大病房，躺着六个人，这个病人赶尽盯着门，一听门响赶紧看，一看年
轻的学生吓得”哎呀，你们可别靠近我啊”，别靠近你，大家就是冲着你
去的，到了之后没有办法，毕竟住在医院里，大夫来给你检查，你能不
让吗？同学小手往肚子上一放，病人赶紧求着大夫，”大夫，您可轻点、
轻点”，一压下去就是看看你感觉的疼痛怎么样，病人大叫说：”你慢点
放，慢点放”，腾的一抬，病人又叫一声，好，外科的同学看完了，然后
告诉内科的同学说我们病房来了一个胃穿孔引起腹膜炎的病人，你去看
看压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事，内科的同学也就挨着去，吓得病
人一听开门就冒一向身冷汗，所以仲景说”从心下到少腹，硬满而痛不
可近”，真是亲自见到这种病人，这种病人确实是一看有大夫靠近，吓得”
你们快离我远点！”其实大夫就是冲着他去的。这是一个弥漫性腹膜炎的
体征。但是它可以伴有什么呢？前面的”不大便五六日，舌上燥而渴，
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郝万山讲伤寒论
日晡所小有潮热”。这是一个阳明腑实证的特征，”舌上燥而渴”是阳明
燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以可以有不大便，”日晡所”，日晡
是申时的别称，申时是指下午三到五点，”日晡所”，”所”是不定指代词，
意思是前后左右，下午三到五点前后左右，申时前后左右。这个时候，
阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，阳明有燥热，正邪相争在这个时候
最激烈，所以热势就表现得明显增高，每天到这个时间热度都增高，就
象江河湖海的涨潮退潮一样，那么有规律，所以把它叫做”日晡所发潮
热”。对这条来说，”日晡所发潮热”的热高不高呢？不高，日晡所小有
潮热，所以这里的阳明腑实证并不是太重。”不大便五六日，舌上燥而渴，
日晡所小有潮热”，这里的阳明腑实证并不是太重，但是”从心下至少腹
硬满而痛不可近”的大结胸证却是从心下一直到少腹，病变范围广，临
床证候重，却是一个比较重的结胸证，所以这是一个结胸的重证，结胸
证又伴有阳明腑实证，是用承气汤还是用陷胸汤？当然要用大陷胸汤，
因为大陷胸汤既可以泻热逐水，而且热邪是通过肠道来排的，它同样也
可以达到清泻阳明里实热的效果，而用承气汤就不行了，承气汤只能清
泻阳明而不能够泻热逐水，不能解决结胸重证的问题，更何况现在结胸
证重而且急，所以用大陷胸汤来治疗。我们归纳这两条，提示一个什么
问题呢？结胸证要和大柴胡汤证相鉴别，结胸证还要和阳明腑实证相鉴
别，和大柴胡汤证相鉴别的是它没有往来寒热，或者说它可以没有”日
晡所潮热”，但是当它伴有阳明腑实证的时候，可以出现”日晡所发潮热”，
不过阳明腑实证，没有反跳痛和肌紧张的临床表现，这是要注意的。阳
明腑实证可以有绕脐痛，有腹满痛，腹部可以有压痛，按之痛，这提示
了它是实证，但是绝对没有反跳痛和肌紧张，阳明腑实证的病位在肠道，
在消化道，结胸证的病位在腹膜，在腹腔，这两个证候要分别清楚。海
南岛有个医生，是个外科主任，他在学习中医，他想用中西医结合的方
法来解决一些急腹证，他看到一个小册子说，痞、满、燥、实、坚皆具
备的是大承气汤的适应证，然后就在临床上找这些证候，他发现消化道
穿孔引起腹膜炎的病人，自觉上下胀满不通，符合痞的特征，有胀满的
问题，满有燥，大便常常燥结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬，
他就认为这是大承气汤证，结果用完大承气汤以后，病情恶化，甚至有
的迅速发生了感染中毒性休克的倾向，然后他赶快中转手术，他是外科
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第31 讲 结胸证（2）
主任，结果救治五个人，用大承气汤以后，最后全中转手术，还死了两
个，所以他就写了一篇报道，这是二十年前，写了一篇报道说，痞、满、
燥、实、坚具备的是大承气汤的适应征是错误的，他不仅不是大承气汤
的适应证，而且应当是大承气汤的禁忌证，就寄到南方的某一个杂志，
因为在这篇文章中，他点了写”痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤
的适应证”的老师的名字，而这个老师就是我们学校的，所以这个杂志
没有敢轻易的发表，因为这个老师当时在全国很有名的，就寄给这位老
师了，可惜的是，这位老师当时在日本，师母看到这个信之后，比较紧
张，批判老师，就给他的学生看怎么处理？学生就把这个信拿来给我看，
我说这不是老师的错，是外科医生他学 《伤寒论》学得不透，他把大陷
胸汤证误认为是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当
然病就坏了，我把我的话给他说完之后，就按照这个给杂志社写信，杂
志社后来当然就没有发表这篇文章了，我想可能是冤家路窄，或者是机
缘未断，这个人过了几年以后，又把这个内容写了一篇文章，寄到中医
杂志社，没想到中医杂志社又把这篇文章送给我，由于我是讲《伤寒》
的，他写的是《伤寒论》里面的东西，我说看起来我们需要对阳明腑实
证进行讨论，所以我记不清是七十年代还是八十年代，说他的文章我同
意发表，随后我们要进行一次讨论，让大家分清楚什么是阳明腑实证，
什么是结胸证，随后发表了我的文章，发表了李克绍的文章，发表了西
苑医院时振声老师的文章，发表了南京的陈亦人老师的文章，都在讨论”
胃家实”，我记不清楚是哪一年，连着发表了六七篇文章，基本讨论清楚
了，可是到现在为止，我也不知道我们海南岛的那位外科主任能不能够
分清楚，怎样分清楚这两个方子的适应证，很关键的就是有腹膜刺激征
的人压痛、反跳痛、腹肌紧张的，这是大陷胸汤证，这是结胸证。