第133章
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没有
腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然加是日晡所发潮热、谵语、
不大便这些症状，这是阳明腑实证。有一个医生叫王季寅，他是清末的
一个医生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，可能吃得不合适吧，
在回来路上，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛
如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生请来，说我这
肚子痛得实在受不了了，你给我扎针吧，扎针后针留了四个小时，腹痛
也没有缓解，这个针炙医生说：”王大夫你这个肚子坚硬如石，恐怕用针
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郝万山讲伤寒论
炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧”，他心想有两天没
有大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，他就自
己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生啊，然后自己
配了大承气汤以后，煮完了，喝完了，喝完了然后是排出一点大便来，
可是肚子还是痛得那么厉害，没有缓解，他说看起来我需要再吃，然后
又吃了一付大承气汤，没想到吃完第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗
转反恻，心慌心跳，就要虚脱，然后急进独参汤一杯，好，正气恢复了，
虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故，这时候他就想，我这个病攻又不可，
攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂缓
解了，肚子痛得又不能忍受，又在满床上打滚儿，补又不可，攻又不行，
吾命至此，难道休矣？就完了吗？这时候突然想到学医的时候，曾经背
过《伤寒论》，”从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，一碰
肚子，真是不可近，从心下至少腹硬满，说难道这就是大结胸证吗？难
道这就可以用大陷胸汤吗？他当了半辈子大夫了，纸上得来终觉浅，还
没有经过这个事情，他也不会辨证，他想反正是我，既然大承气汤不行，
那我就用大陷胸汤试试吧，决计死马当作活马医，可是大承气汤不就是
大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？难道我把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能
治我这个病吗？不管三七二十一，自己试试吧，然后就用大黄、芒硝，
冲服甘遂末，他喝了这个药以后，发现这个药的作用，和大承气汤完全
不同，大承气汤是喝完了，直抵少腹，不到半小时就拉了，吃了这个药，
药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，过了半天的样子，才泻下如
棉油汁状碗许，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潜血，棉油
是一种很黑的油，顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了，但是没有完全缓解，就
觉得宽畅多了，（他想）这才是找到了治我这个病的方子，过了半天再吃
一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第三天再吃，最后发
现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了，（他想）这个
药真好，最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能留根，再吃一回
吧，没想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎
沸，五脏象开锅一样，随后心慌心跳，全身无力，大汁淋漓，又要虚脱，
又急进独参汤一杯，总算正气又恢复了，肚子也软了，也不痛了，治好
了这个病。我们要说的是大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消
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第31 讲 结胸证（2）
化道穿孔引起的腹膜炎，这确实有效的，可是大毒治病，十去其六，常
毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下
的骨肉果菜，食养尽之，勿使过之，以伤正也，我们这个王先生开始用
药，用大承气是不对的，所以他要虚脱，后来用大陷胸汤，用对了，但
是中病即止，不可再用，没想到他要追穷寇，除恶务尽，要除根，所以
最后这次吃完了（药），就伤了正气，幸亏他家有独参汤，他是大夫，否
则的话，这不会导致不良后果吗？所以用这类方子，要中病即止，那么
现在在临床上，怎么用大陷胸汤呢？我们下次课再讲。
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郝万山讲伤寒论
第32 讲 结胸证（3）、脏结证
大家好！我们上课。
我们仍然接着上一次谈到的结胸证来讲。我们上一次课的最后，讲
到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉
紧”，伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有“从心
下至少腹硬满而痛不可近”，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，
日晡所小有潮热”这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破
结，这是大结胸证病位偏中和偏下的治疗。关于大陷胸汤，现在在临床
上怎么用，主要用于哪些证候，从近年来临床报道来看，主要用于一些
急腹证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤
/> 其是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比
较可靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都做过这方面
的临床观察。我举北京第六医院的例子，他观察了40 例，胃穿孔引起的
弥漫性腹膜炎的病人，对重证的病人，他用大陷胸汤来治疗，他的用量
是大黄 9 克，芒硝 9 克，芒硝是分两次冲服的，甘遂末 3 克，是分两次
冲服的，所以他的一次量甘遂末是1.5 克，他是作为汤剂，每天吃一付，
分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的，
对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘
遂末 0.9 克，大黄末，就是大黄粉 0.6 克，芒硝 0.3 克，一个 0.9，一
个0.6，一个0.3，剂量比例：甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对
外它叫“321 胶囊”，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病
情比较轻一些的，或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，
过上两三天以后，病情基本稳定了，改成散剂，刚才我所说的剂量，甘
遂末0.9，大黄0.6，芒硝0.3，他是装在胶囊里头吞服，就这个量是一
天的量，分两次吃，大概一个胶囊装 0.3~0.4克，所以 0.9、0.6、0.3，
9（+）6（=）15 合起来不到 2 克，只 1.8 克，那么可能会装4~5 个胶囊，
那分两次吃就可以了。他们第一批观察的40 例上消化道穿孔引起的腹膜
炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证
没有手术，其中有两例病人，怀疑他这个穿孔可能有胃癌的存在，怀疑
他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎体征消失、全身状况比较好的
情况下择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个 1.5×
2.0 厘米，这就是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔，用上大陷胸汤或
者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿
孔也闭合了，可见这张方子治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只要它
没有合并严重的，象感染中毒性休克这样的并发证的话，用它还是比较
安全，疗效也是比较可靠的。