第136章
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病位偏下者，病位偏中和病位偏下用的都是一个方子，所以在
症状上我们一块谈，病位偏下者，证见从心下至少腹硬满而痛不可近，
并且可以伴见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热等阳明腑实证，应
当说不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热这本身不是结胸证的临床表
现，它是伴有阳明腑实证，可是这个证候因为结胸证重而且急，所以治
疗选用大陷胸汤泄热逐水破结，病位无论是偏中的还是偏下的，即使是
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证
它伴有阳明腑实证，也仍然是用大陷胸汤泄热逐水破结。热实结胸证的
大结胸证，我们就把它归纳了这么三类，但是大结胸证兼表者，应先解
表后攻下，这是“其脉浮大，不可下”那一条，我们从条文中归纳出来
的，正气散乱而见脉浮大无力者，慎不可下，你应当非常慎重的不可以
泻下，以防虚脱，结胸证悉具而见躁动不宁者，为正不胜邪，预后不良，
在汉代那种条件下，已经出现了感染中毒性休克的，前期的临床表现，
这个病是很危重的，所以仲景说结胸证悉具而见躁动不宁的，这是正不
胜邪，预后不良，当然我们今天要中西结合，全力抢救。大结胸证，它
的临床表现、它的分类用方，以及大陷胸汤的使用禁忌，我们就都谈完
了。小结胸病，为痰热结于心下的证候，病位局限，正在心下，病势和
缓，按之则痛，脉浮滑，当然这个浮滑也是和大结胸证的那种脉沉紧相
对而言的，大结胸证的脉沉主病在里主邪结比较深，那个紧呢，紧就是
弦，紧呢是主水饮。小结胸病脉浮滑是邪结的比较浅，当然这个浮又主
热，滑主痰，是痰热结滞，病邪相对来说比较浅，浮主热，滑主痰，所
以治用小陷胸汤清热除痰开结。我们讲义上说的是清热涤痰开结，我觉
得用这个“涤”字呢有点稍稍的太过了点。所以我们改成清热除痰开结。
上述的大结胸和小结胸，合起来叫热实结胸，如果寒邪和痰水结于胸膈
脘腹就是寒实结胸，它有胸脘疼痛的结胸证的特征，但是没有热象，治
疗用三物白散温下寒实。结胸证我们就都谈完了，我想我们通过上次课
和这次课的讲解，大家对结胸证应当有个概要的了解了。北京第六医院
还用大陷胸汤治疗肠梗阻，但是这不是辨证用，肠梗阻不能诊断为结胸，
因为一般情况下的肠梗阻它不伴有腹膜刺激征，这是把这个方子扩大应
用了，我在这里要特别说清楚的是，《伤寒论》所说的方证它是特指的，
但是我们把一个方子在临床上的扩大运用，实际上这个方子临床运用的
范围远远超过了《伤寒论》中所说的这个证候的范围。我们上次谈到了
五苓散，可以治疗太阳蓄水证，在泌尿系统，在下焦，但是我们用五苓
散可以广泛地用于全身多处的组织间隙的水液的内留，包括甚至治疗脑
部的脑积水，这是五苓散的临床的扩大运用，并不是说脑积水就是太阳
膀胱蓄水证，所以这个概念我们应当能够分别清楚。《伤寒论》中的大结
胸证尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位偏下，从心下至
少腹硬满而痛不可近，从今天的角度来看，它是局限性腹膜炎或者弥漫
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郝万山讲伤寒论
性腹膜炎，或者某些急变腹证引起的腹膜刺激证，它是这样的一个证候，
但是大陷胸汤我们如果扩大运用的话，比方说第六医院用于治疗肠梗阻，
肠梗阻中医辨证不是结胸证，它是杂病的实证的腹满，这个概念应当清
楚，不要认为肠梗阻是结胸证，只要它是个单纯性的肠梗阻，什么叫单
纯性的肠梗阻呢，比方说，食物团的梗阻、蛔虫团的梗阻，它不伴有肠
壁的血液循环障碍，不伴有肠坏死，他就不可能有腹膜刺激征，甚至他
也不可能有全身的发热，所以他没有腹膜刺激征，只有腹满、腹痛、呕
吐，没有全身的发热，这我们只能诊断是“腹满不减，减不足言”的杂
病实证，所以大陷胸汤，也可以治疗杂病中的实证，杂病腹满实证，这
是大陷胸汤在临床上的扩大运用，并不等于说肠梗阻就是大结胸证，所
以这个概念应当清楚。象我们在前面讲太阳蓄血证的时候，提到桃核承
气汤治疗太阳蓄血临床见到它的适应证是少腹急结，其人如狂，可是我
后来举了病例，用桃核承气汤来治疗月经失调，每到月经期出现精神狂
躁，那这个病你不能把它叫做太阳蓄血证，用桃核承气汤治疗这个病，
只是桃核承气汤在临床上的扩大运用。我们用桃核承气汤治疗，由于特
殊原因造成的肠道积血，肠道有瘀血内留，然后血液通过细菌分解代谢
以后，产生了大量的氨进入血液，刺激大脑，出现了这个病人晚上说胡
话，晚上狂躁不宁，我们用桃核承气汤以泻下，把肠道的瘀热排出体外，
精神安定了，那么这也是桃核承气汤的扩大运用，并不等于说肠道有血
液内留，这就是太阳蓄血证，所以这两组概念，我们一定要分得清楚。
结胸证我们就谈完了。下面我们看脏结证，关于脏结，我们上次课曾经
对它的基本概念说过一句话说什么叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内
凝，内凝就是凝结呀，内脏阳虚，阴寒凝结的证候，我们在这里只说是
脏结证不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗
方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正虚，
有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证它没有正气虚，所以这是不一样的。
我们看原文 129 条，“何谓脏结？”，什么叫脏结呢？答曰：如结胸状，
脏结在哪些方面象结胸证，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，象结胸一样，疼
痛这个症状象结胸，但是“饮食如故”，饮食大体是正常的，因为什么因
为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体
正常，但是“时时下利”，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证
以它有时时下利，那么言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，结胸证常
常饮食不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人，我们
中医可以辨为结胸证，你说这种病人，他的饮食还能够正常吗？所以这
里的“饮食如故”说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体
正常，言外之意是说结胸证饮食不正常，不能食，“时时下利”，这是脏
结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不
会有下利，结胸证没有时时下利。下面讲“寸脉浮，关脉小细沉紧”这
又是以脉象来代表脏结证的成因，“寸脉浮”，是指的寒由外来，浮是指
表邪呀，寸是候外的，寒由外来，不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结，从
什么地方来的阴寒，是从外来，“寸脉浮”代表寒由外来，关脉是候里的，
小细，是阴虚，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，后
面我们讲少阴病就可以提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之”，
沉是阳虚，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳
两虚，紧主里寒盛，也主疼痛，所以“名曰脏结”，以这样的脉提示了内
脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，“舌上白胎滑者，
难治”舌上有白滑苔的，其实舌苔的“苔”字原本应当用肉月旁过来一
个台字，因为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的
“苔”，结果现在草字头的“苔”倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知
道是指的什么，原本应当是肉月旁的这个“胎”。