第137章
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“舌上白苔滑”，就是舌
上有白滑苔这是阳虚寒凝的表现，“难治”，为什么难治呀？正衰邪实，
攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。130
条，“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”，
脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳
明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，“不往来
寒热”说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明
不是少阳病，“其有反静”这是和什么病相鉴别呢，和阳明病相鉴别，阳
明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊
恼，所以现在“其人反静”说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦，
太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是
太阳病，因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳、除外了阳
明，除外了太阳，“舌上胎滑者”和上面的“舌上白胎滑者”是一个意思，
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郝万山讲伤寒论
它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也”，
不可以用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一
会儿，下节课讲。
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第33 讲 心下痞证（1）
第33 讲 心下痞证（1）
大家好，我们接着上课。
我们上次课的最后，关于脏结证没有讲完。
我们说脏结症是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种征候，脏结
症还有一条原文，这就是167 条。
打开讲义 79 页，看 167 条，“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹
入筋者，此名脏结，死。”病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的这
个痞，在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就像我黑板上所写的，
是指的心下，也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。但是在
167 条所说的这个痞，不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，要注意
呀，这个“胁下素有痞”是指的什么呢？是指的一个肿块，是指的肿大
的肝脾，肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁。我们在城里很难见到这种病，
特别是在寄生虫病发生的地方，有时候，那个脾大到什么程度呢？脾不
是在左侧么？脾能大过脐中线，跑到脐中线的右侧来了，巨大的肝脾肿
大，所以这里所说的“病胁下素有痞，连在脐旁”，这就是那个巨大的肝
脾肿大，这是病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。脏结辨证嘛，
病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。“连在脐旁”，肿块连在脐旁，
当病症发作的时候，这个肿块疼痛“痛引少腹”。就是肿块疼痛，一
直连及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，连及到少腹部疼痛。“入阴筋”，
阴筋大家看注解，是指外生殖器，所谓 “入阴筋”是指的使阴筋挛缩。
因为叫阴筋，所以这个征候也叫“缩阴证”，因为这种证呢，多见于男性，
男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部，这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛，
给牵引进去的，所以叫“痛引少腹入阴筋”，使阴筋入，而男性的外生殖
器呢，又叫阳具，所以有的书上又把它叫做“缩阳证”。
“缩阳证”也罢，“缩阴证”也罢，都是指的使阴筋挛缩，“此名脏
结，死”，说这就是脏结，他的预后不良。这个征候是内脏阳衰，阴寒凝
结，气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，
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郝万山讲伤寒论
出现了这种情况。
在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证，病程晚期以后
所出现的一种症状，血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘孪这些症状，
所以它的预后是不良的。可是，就是因为《伤寒论》提到了“痛引少腹
入阴筋者死”，今天我们在临床上，看到某些缩阴证或者缩阳证之后，无
论是病人自身还是病人的家属都惊惶失措，以为这东西一缩回去就没有
命了。
我们前几年遇到过好几例这种病人，然后病人的家属和病人自己都
惊惶失措，可是我们前几年遇到的这些病呢，他都没有胁下素有痞，他
都是新得的病，那么新得的病是什么原因引起的呢？有的是下河捕鱼着
凉，有的是房事过度，有的是房事过度之后，又马上是游泳呀等等的着
凉所造成的，引起的一时的肌肉痉挛造成的这种征候，对这种征候我们
医生心里应当有底数，他还不是死症。
我们遇到的那几例病人，用什么样的方法救治呢？实际上点三根艾
条，四根艾条一块点燃，然后让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元、气
海穴，灸上它三四十分钟，慢慢地肌肉痉挛就缓解了，用药的时候呢，
就用一些助阳的、散寒的（药），有的人舌苔很后腻，加上一些化湿的药。
脏结证仲景没有提出具体的治法，我方才所说的大剂量的就是多条
艾条来灸，也不是指的脏结证，那是指单纯的缩阴证或者叫做缩阳证。
对于脏结证来说，特别是 167 条，这是个巨大的肝脾或者是肝脾的
肿瘤，都可能导致这种情况，那么病一般是比较重的，所以仲景一条说
难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的征候。
脏结证放在这里主要和结胸证相鉴别，和心下痞证相鉴别的，脏结
证我们就学完了。
下面我们就谈痞证，痞证也叫心下痞证。心下痞它是一个自觉症状，
它是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。如果一个征候它是以心下痞为
主证的，我们就把它叫做心下痞证。如果一个征候在它的病程中可能会
见到心下痞，这个时候我们就不把它叫做痞证。只不过这个心下痞是在
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第33 讲 心下痞证（1）
某一个征候中的病程中可能出现的一个兼证，所以这种征候我们不把它
叫做心下痞证。
比方说我们在前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼
有表证的发热，仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒额下利它有脾阳虚，
脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后呢，使中焦气
机不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为
那个心下痞硬在的桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的
主证，所以这个概念我们应当清楚。
我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是
外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边
有口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，
下窍不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世
有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证，原因
就是诊断五苓散证主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，消渴
饮水，而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。