第140章
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病人就说了，大夫那我们煮着煮着药汤都给煮干了，你想这两个
小时，要耗好多水呀？那我们是加凉水呀还是加热水呀？我们这位老师
特别小心谨慎，他说，要一加凉水的话，温度一低，持续的破坏乌头碱
的这种效果，就达不到，你这边要坐上一壶热水，要加水的话一定是加
热水，怕这个水液的温度降低，所以他特别小心谨慎。
后来我突然想到一个问题，你说这个饺子，那个大锅煮饺子，要煮
上一斤饺子呢，5分钟煮熟了，要煮上两斤饺子难道我们要煮10分钟吗？
好像也是 5 分钟就煮熟了，但是有个前提，这个锅要足够大。我就觉得
老师（用）60 克的附子，不需要煮两个钟头，我觉得一个钟头也就可以
了，30 克的附子你在锅里头煮，能够达到把乌头碱破坏的作用，60 克的
不一个小时也能破坏吗？可是我们这个老师脾气很怪，我不敢直接这么
说。
有一天。我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，然后我就给
师兄出了了题，我说，师兄呀，你看咱一大锅水煮饺子，如果是一斤饺
子煮（的话）你一般用几分钟呀？师兄认真地说（他说）哎呀，我煮饺
子一般 5 分钟，咱们捏的饺子，5 分钟就煮熟了。我说这个锅要足够能
够盛下两斤饺子的话你几分钟煮熟呀？他说，两斤饺子我也5 分钟煮熟，
那位师兄也以为我在咨询煮饺子的事情。我们的老师很聪明，听完了之
后，眨巴眨巴眼，二话没说，第二天开始，他开60 克附子的时候也让病
人煮一个小时。
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郝万山讲伤寒论
所以我想乌头碱的破坏煮附子的话，不管你用多少但是一定要有足
够的水，煮一个小时就可以了。（在）日本日本人他用高压锅来煮附子，
高压高温，20 分钟，不管有多少都可以了，把乌头碱就都给破坏掉了。
所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡，
不可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之性，来中焦有
无形之热，附子泻心汤在煮药方法上是一个特殊的一个方子。这点我们
一定药掌握。
应当说附子泻心汤它所治的这个痞证，仍然是热痞，而不是寒热痞，
它只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。
关于心下痞证，我们今天不可能谈完，但是我想呢，149 条以后，
讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证，
它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是
伴有痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴
有外来客热邪的干扰。
他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热
气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得
安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近。
当我们下次课要学习这三个方证的时候，我希望大家能够事先预习
一下，以便我们讲的时候大家对这个病机、对这个适应症，对他们三个
方证之间的鉴别能够容易掌握。
由于时间关系我们今天的课就讲到这里，下课，谢谢大家。
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第34 讲 心下痞证（2）
第34 讲 心下痞证（2）
大家好，我们上课了。
我们上次课讲的是心下痞证。所谓心下痞证是指以心下痞这个症状
为主证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下，也
就是上腹部，也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这
个证候是以心下痞为主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞
证。
中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃
降，肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦，而且中焦
胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作
用。
我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的
主动的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。
当胃气虚，或者由于邪气的干扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰，
导致中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就
出现了心下痞这样的一个主证。
我们上次课谈到了热痞、谈到了热痞兼阳虚。所谓热痞是无形热邪
留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利。它的
临床表现是“心下痞，按之濡，其脉关上浮”，关脉是候中焦，浮是主热
的，这我们在上次课都谈到过了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦
所导致的。它胃虚的情况并不明显。
为什么说心下痞按之濡呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比
较、相鉴别的。大结胸证，心下痛，按之石硬而心下痞证是热邪没有和
有形的病理产物相结，所以上腹部按之柔软这是和结胸证相鉴别的一个
很关键的证候。
无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治
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郝万山讲伤寒论
疗上用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连
两味药，大黄这个药本来是泻热的，有泻下的作用的，但是在这里要清
中焦无形之热的话所以大黄和黄连用开水浸泡，取其寒凉之气来清中焦
无形之热，不取其苦涩之味，防止它直下肠胃，这是我们上次课曾经提
到的。
这个大黄黄连泻心汤，以及后面我们提到的附子泻心汤中的大黄、
黄连、黄芩三个药同用，后世医家就把大黄、黄连、黄芩三个药同用的
叫三黄泻心汤。
三黄泻心汤在后世应用的时候治疗胃热的证候，它是比较广范的。
比方说胃热引起的口臭，大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。如果仅仅
是无形热邪留扰中焦的话那用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡，就可
以了，如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出血甚至鼻衄等等，你看唐容川
的《血证论》里头止血的第一个方子治胃热盛的吐血、衄血的第一个方
子就是大黄黄连泻心汤，只不过这个热比较盛，所以他不再用开水浸泡
而是水煮以后增强它泻热、凉血、止血的作用。
所以凡是胃热盛的还有有的人胃热盛由于阳明经通过面部总是嘴唇
干干的、脸红红的脸总是烘热的，也有人用大黄黄连泻心汤或者用三黄
泻心汤，这是我们上次课谈到的第一个证候热痞。
所谓热痞兼阳虚是指既有无形热邪留扰中焦的心下痞，又兼有肾阳
不足、表阳不固的恶寒汗出。