第143章
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所以我每
次讲到战汗作解的时候，都要举这个例子，让大家能够把二者区别清楚，
千万不要发生类似的笑话或者错误。
“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”如果“呕而发
热”，这样的少阳病误以他药下之，柴胡证没有了，而出现心下满而硬痛，
这提示了少阳之邪和胸膈间的水邪相结，形成了结胸。结胸证就出现了
心下满而硬痛，我们在前面讲大结胸三证的时候，说“心下痛，按之石
硬者，大陷胸汤主之”，这里的心下满而硬痛就是指的这种证候。
我们前几次课在给大家归纳总结结胸证证治的时候，关于结胸证的
成因曾经提到，结胸证或者是太阳表邪入里化热和水相结，或者是太阳
病、少阳病误治以后，邪气入里化热和水相结。大家还记得这个小结，
那么在这个小结里我们所说的少阳病误治以后邪气入里化热和水相结，
它的依据是什么？依据就是这一条，这就是个少阳病误下以后邪气入里
化热和水相结，既然是结胸的话，那就用大陷胸汤来治疗。
看最后一段，“但满而不痛者，此为痞”，如果只是心下胀满堵塞不
通，而不疼痛，这个不疼痛是指没有明显的压痛。当然心下痞，按之软，
它也是柔软的，柔软而没有明显的压痛，“此为痞”，这就是心下痞，“柴
胡不中与之”再给它用小柴胡汤是不行的，不中犹言不可，这不就是河
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第34 讲 心下痞证（2）
南方言么，再给它用小柴胡汤是不行的，“宜半夏泻心汤”，可以用半夏
泻心汤来治疗。
在这里把半夏泻心汤证和大结胸证相鉴别，和少阳病相鉴别。为什
么要和大结胸证相鉴别？因为大结胸证是心下痛，按之石硬病位在心下，
而心下痞病位也在心下，所以要鉴别。为什么要和小柴胡汤证，少阳病
相鉴别，因为半夏泻心汤证它是中焦半上半下的枢机不利，而小柴胡汤
证是少阳半表半里的枢机不利，都是枢机不利难道不应当相鉴别吗？少
阳半表半里的枢机是调整个人体气的升降出入的，而中焦半上半下的枢
机主要是调整个人体气的升降的，两个枢机发生了病变，所以一定要鉴
别清楚哪个是少阳机不利，哪个是中焦半上半下枢机不利。
所以仲景特意强调，现在不是少阳半表半里的枢机不利了，因此柴
胡不中与之，那应当用什么呢？用半夏泻心汤，来调和中焦半上半下的
枢机。
对于半夏泻心汤的适应证来说，在这个条文里写的很少，我们讲义
倒数第二自然段引用了，《金匱要略·呕吐哕（yǔe）下利病脉证治》篇
里的“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”这样一句话。它的主证
是心下痞，成因是胃虚，我们以方测证，它以半夏为君药，半夏又是个
化痰的药，所以它又痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，正是
这样的原因导致了心下痞，中焦气一堵塞，那就会出现胃热气逆，为什
么要加个热字？因为人体心在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，就是通过
中焦来协调上下的寒热。现在中焦一堵，上热不得下达，下寒不得上奉，
所以就出现了胃热气逆的表现，那就是呕吐，下面脾寒气陷，于是乎就
出现了下利，这就是半夏泻心汤证三个主证的临床特点和它的病机。中
焦有气堵着，上面有胃热的气逆，表现为呕吐，下面有脾寒的气陷，表
现为下利。
你怎么判断它有痰浊呢？一般来讲舌苔厚腻。因此我们才把这个证
候叫做痰气痞，就是有气机壅滞而导致的心下痞，又伴有痰邪的干扰。
半夏泻心汤是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子的代表方，
或者说是牵头的方子。它的组方上非常有意思，它用了半夏和干姜这两
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郝万山讲伤寒论
个辛味的药，辛味的药都是散的作用。你看我们吃完辣椒了都要出汗，
喝完白酒了都要出汗，这是辛散的作用。辛开散其结，不是有气机阻结
在中焦吗，气机壅滞在中焦吗，辛开散其结。然后用了两个苦味的药：
黄连、黄芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛开散其结，苦泄除其满，这样
的话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气
虚，因此用人参、甘草、大枣这三个药调补中焦之虚，以恢复中焦的斡
旋机能。这三个药都是甘味的，都是补中气的你说它是半个理中汤也可
以，你说它是半个四君子汤也可以。当然《伤寒论》里没有四君子汤，
四君子汤是后世的方子，但是人参、甘草、大枣你说它是半个理中汤也
对，你说它是半个四君子汤也对，它就是调补中焦之虚的。所以从性味
的角度来讲这个方子是辛开、苦降、甘调，辛开、苦降、甘调并用，正
是调和中州，恢复中焦的斡旋机能，和解中焦，和解半上半下枢机不利
的一个好方子。
另外半夏有化痰的作用，而黄芩、黄连有清上热，干姜和甘草这不
就是甘草干姜汤吗，有温下寒的效果，对于上热下寒、胃热气逆的呕吐，
脾寒气陷的腹泻，有很好的治疗作用。
半夏泻心汤今天在临床上广泛的用于慢性的胃肠炎，中焦有胃脘胀
满，底下有下利，上面时不时的有呕吐。急性的胃肠炎用的机会不多，
慢性的胃肠炎常常是寒热并见，虚实夹杂，而这张方子是寒热同调，攻
补兼施的，所以对于那种错综复杂的病机的这种慢性胃肠炎用起来效果
极好。
看它的服用方法，“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三
升，温服一升，日三服”，在这个药的煮制的过程中，它用了个煮字，用
了个煎字，煮字和煎字的含义一样不一样？应当说不一样。今天煮药啊
煎药啊，好象我们有点不分可是在汉代分得非常严格，煮是什么呢？煮
是药物加水以后在火上加热的过程，这就是煮，煎是什么意思？我们还
是引用西汉杨雄《方言》的话，“凡有汁而干谓之煎”，就是把液汁状的
物质，加热浓缩的过程，所以这个煮和煎在《伤寒论》中的含义是不一
样的。
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第34 讲 心下痞证（2）
十多年前，我们写《伤寒论校注》，就是刘渡舟老师打头，要搞一个
当代的大家公认的《伤寒论》的底本，我们搞《伤寒论校注》，《伤寒论
校注》中的注释部分，就是字词的训诂这一部分，注释训诂都是我写的，
我在注这个“煎”字的时候就引用了《方言》的话，说《方言》的说“凡
有汁而干谓之煎”，我们这个书在送审的过程中有一位伤寒界的老前辈他
心想这个煎怎么能这么解释呢，他底下就给我写了一句话，“都熬干了还
喝什么？”不是有汁而干谓之煎嘛，他说都熬干了还喝什么，实际上他
没有理解这个意思，煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，人家没有
说熬干，你看煮取六升，再煎取三升，人家说你留下三升嘛，当然还有
得喝了，不是说把它全部熬干。