第152章
《郝万山讲伤寒论》章节:第152章,宠文网网友提供全文无弹窗免费在线阅读。!
·447 ·
----------------------- Page 458-----------------------
郝万山讲伤寒论
第37 讲 太阳病类证、太阳病篇小结
大家好，我们上课。
太阳病篇的最后一节是太阳病的类似证。
太阳病的类似证它涉及到两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂
散证。因为它们的病程中某些临床症状像太阳病，所以在《伤寒论》中
放了这两个杂病，主要是和太阳病相鉴别的。
我们先看十枣汤证，原文的 152 条，“太阳中风，下利，呕逆，表解
者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下
痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”开头
的这一句话“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之”，它讲的是既
有太阳表证，又有水饮内停。太阳表证在这里他没有说出具体的症状，
那当然应当有发热、恶风、汗出、脉浮这些临床表现，“下利，呕逆”是
水饮内停所造成的，水饮内浸肠道而造成的下利，水饮犯胃造成了呕吐。
所以第一句说讲的是表证兼水饮内停，应当先解表后攻水。
下面就讲水饮内停的具体临床表现：“其人漐漐汗出，发作有时。”
“漐漐汗出”是小汗出的样子。“发作有时”是有时候出汗，有时候不出
汗。这个症状很像太阳中风证，为什么我们说它是太阳病的类似证呢？
因为漐漐汗出它像太阳中风证的那个自汗出，当然这个漐漐汗出的病机
是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪，饮邪能外渗就表现为汗出。如果饮邪
内郁呢，它汗又不出了。有时候出，有时候不出，说明饮邪有时候能外
渗，有时候不能外渗。这个“头痛”类似于太阳病的有表证的头疼，但
对于饮停胸胁的证候来说，这个头痛是饮邪上攻所造成的。“心下痞硬满”
是水饮邪气阻滞中焦气机。
我们在讲心下痞证的时候曾经提到过这个症状，说十枣汤证，饮停
胸胁的证候，可以见到“心下痞硬满”，这是水饮邪气阻滞中焦气机所造
成的，“引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不
和则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分，水饮邪气阻滞气机，气滞血
·448 ·
----------------------- Page 459-----------------------
第37 讲 太阳病类证、太阳病篇小结
结，结是凝结的结，因为才造成了胁下痛。为什么用一个“引胁下痛”
呢？就是你肢体活动也罢，咳嗽也罢，翻身也罢，都会牵引到胸胁下疼
痛，所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。
“干呕”和第一句话的那个“呕逆”病机是一样的，是饮邪犯胃。
“短气”是饮邪阻遏肺气。
你想饮停胸胁，他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪阻滞，它和
少气的概念不同，少气是正气虚，短气是有形之邪阻滞，是饮邪阻遏肺
气，所以就短气。前面有“其人漐漐汗出”，一阵一阵的出汗，会不会是
表证呢？它下面重申“汗出不恶寒”，饮邪外渗有汗出，但是他不恶寒，
他没有表证，所以说“此表解里未和也”，是表邪已经解除了，只不过是
在里的水饮邪气还没有排出体外，治疗用十枣汤。
十枣汤这张方子是一个攻逐水饮的方子，它的药物组成有芫花，熬，
就是炒，甘遂、大戟都是泻下逐水药，“上三味，等分”，剂量是相等的，
“各别捣为散”，分别捣，然后合在一起，“以水一升半，先煮大枣肥者
十枚，取八合，去滓，内药沫，强人服一钱匕，我们保守一些，把一钱
匕当作 1 克来对待，因为这个药是有毒的，羸人服半钱匕，瘦弱的人再
少一点，温服之，平旦服。为什么要早晨吃呢，这主要因为吃完这个药
以后，他会泻大便，你如果晚上给病人吃，让病人一夜在拉肚子，他就
别睡觉了，所以早上给他吃。“若下少病不除者，明日更服加半钱”，这
个半钱不是宋以后钱、两的那个钱，而是半钱匕。如果吃了一钱匕，吃
了1 克，没有效，第二天再吃的时候，就是再给他加半克。“得快下利后，
糜粥自养”，只要大便很能够畅快的泻下，你就喝煮得很稀烂的粥来补养
正气，这又是粥药并用法，但是这里用粥，不是助药力，而是药后补正
气。
十枣汤在今天临床上用得不是太多，因为芫花、甘遂、大戟这三个
药都是有毒的药，所以药房看你开这个药的时候，他有时候在卖药的时
候非得让你再签一回字，确认一下确实是开的这个药。
从临床报道来看，有用于胸腔积液的，有用于结核性渗出性胸膜炎
·449 ·
----------------------- Page 460-----------------------
郝万山讲伤寒论
的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性
渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿，还有用于肾病综合证导致
的胸水、腹水的。我刚才所举的这些证候，大家会不会想到为什么不用
大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢？我们说如果热像明显，水热互结的，
胸严重的，我们可以诊断为结胸，可以用大陷胸丸；如果热像不明显，
而以水湿为主的，水邪为主的，我们就诊断为悬饮。
我们再来分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，就像
将军一样，攻城陷阵，攻无不克，战无不胜。可是十枣汤它的适应证是
悬饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排
出体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大
便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，它的作用非常猛
烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭它，使它药效变得温和一些，使它药
效的持续时间延长一些，这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。
所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，这种组方的思路，配伍的方法
是特别值得我们学习的。
当然，说十枣汤中的十枣是君药，和我们后世拟说的“主病者为君”
这种认识并不完全一样，但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的
药，使它作用于某些特殊部位的这种方法。
由此我们又联想到了调胃承气汤，调胃承气汤是大黄和芒硝并用，
这两个药一个是泻热通便，一个是软坚泻下。应当说，这两个药同用的
话就可以直下肠胃。可是我们用调胃承气汤，在《伤寒论》里主要是为
了泻热，要想泻热，实际上是用了芒硝以后刺激了肠壁的分泌，通过肠
壁分泌大量的液体，把体内的毒素，体内的毒热泻出体外。如果这两个
药并用，直下肠胃，它使肠壁分泌不了多少液体，药的作用就都排泄出
去了，所以要想达到很好的泻热效果，必须加甘草，用甘草来驾驭这两
个药，使毒热邪气缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。
关于甘缓的思路，又使我们想到了大陷胸丸。