第153章
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大陷胸丸这张方子，
大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，可以说，它有比较猛烈的泻下
逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢，治疗水热互结于胸
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第37 讲 太阳病类证、太阳病篇小结
胁的，大结胸证病位偏高的证候，这个证候它的临床表现上有胸痛，有
短气，有汗出，有项亦强如柔痉状，由于水热邪气结的部位偏高，所以
你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，使这个水饮
邪气通过大便、通过小便排出体外，那你必须要想办法使这个药物作用
和缓，使药效时间延长，这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头，用甘
草作甘缓的药可以不可以呢？显然不可以，因为它里头有甘遂，“藻戟遂
芫俱战草”，你违反了十八反，所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一
起来服，用白蜜的甘缓，来驾驭这些泻热逐水破结的药，这就叫“泻下
逐水，峻药缓攻”。
十枣汤中的这个大枣也是这个意思。为什么在这种情况他不用甘草
作甘缓，因为在十枣汤里同样有芜花、甘遂、大戟是反甘草的，不能用
甘草。
这样的话在《伤寒论》中，甘缓药物和峻烈的药物的这种配伍规律，
就非常值得我们学习。
我们前面也提到了干姜附子汤和四逆汤之间的区别，干姜附子汤它
治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不
胜的时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候，
这样一个证候需要急救肾阳，用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳
的消亡，这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说，它用甘草是想使它回
阳救逆的作用，持续时间比较长。
我们以前曾经举过动物实验的例子，用离体的蛙心，给它灌注干姜
附子汤的时候发现很快的使离休的蛙心心脏搏动的幅度增强，频率增强，
但是很快伴随的是离体的蛙心搏动功能的衰竭，而用上四逆汤以后，也
就是在干姜附子汤中加了甘草以后，它药效发生的作用时间后延，药效
温和，使离休蛙心的搏动频率增强，收缩有力，但是持续时间很长，而
且随后不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。
我们再归纳一下，在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作
用时间延长，可以使药物作用温和。
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郝万山讲伤寒论
这是我们谈到的十枣汤。十枣汤和大陷胸丸相比较，它们都可以治
疗胸膈间的水饮，如果胸膈间的水饮热像不明显的我们就用十枣汤，热
像明显、胸痛严重的，我们就用大陷胸丸。
应当说这两个方子虽然都有甘缓的药，但是毕竟它们这些药物组成，
这些药物都是有毒性的，我们在临床上用的时候，还应当慎重一些。
太阳类证的最后一个方证是瓜蒂散证。原文166 条说“病如桂枝证，
头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，此为胸有
寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”这个证候之所以把它列入太阳病类似证的范
畴是说它某些症状上有些类似于太阳病，所以它开头说“病如桂枝证”，
比方说这个病人有发热，有汗出，他类似于桂枝汤的适应证，但是这个
汗出，这个发热，不是外邪伤表，而是有形之邪郁遏阳气，郁遏阳气以
后，阳气被郁，所以他有发热。那么这个汗出呢是有形之邪阻滞胸中膈
上，然后机体为了抗邪，表现了一种漐漐汗出的倾向。有了这个汗出，
这个汗出提示了类似于太阳表证，但是它不是太阳表证所造成的那个营
卫不和的汗出，特别是原文下面提到了“头不痛，项不强”，这更不是太
阳表证的表现。“寸脉微浮”，这里说的不是阳浮而阴弱，寸脉是候上焦
的，微浮提示了人体的正气，趋向于上焦来抗邪，说明邪气在上焦。“胸
中痞硬”，这是个自觉症状，这是有形痰浊阻滞胸中，胸中气机不畅的表
现，特别是“气上冲咽喉不得息”，这是病人有一种感觉，有气向上冲逆，
呼吸不畅，这是有形邪气阻滞，正气欲袪邪外出，所以他就有气上冲咽
喉的感觉，可是他又无力把这种有形邪气袪除体外，所以就表现了一种
欲吐不得吐，气上冲而又冲不出来的这种表现，所以仲景说“此为胸有
寒也”，这个“寒”字，在这里指的是痰。
在古代，没有这个痰字，常常以寒字或者淡字来代表这个痰。
所以这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞，“当吐
之，宜瓜蒂散。”应当用吐法，用瓜蒂散这张方子，来涌吐痰实。
瓜蒂散这张方子是吐法的代表方，它的药物组成有瓜蒂一分，注意
我们这里的分字不是衡重的剂量单位，而是剂量的比例，“瓜蒂一分，熬
黄”，“熬”是什么意思，我们前面讲过，熬就是炒的意思，用瓜蒂把它
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炒黄了，赤小豆一分。除了这两个药以外，我们看方后所作的说明，“上
二味，各别捣筛”，就是把它们分开捣，筛成细末，“为散已，合治之”，
做成散的以后再混合，“取一钱匕”。
我们根据古今的一些方药的实际用量，一钱匕我们在这里把它定到
1 克左右就可以了，不要太多，“以香豉一合”，就是豆豉，一合就是 20
毫升，以 20 毫升的豆豉，“用热汤七合”，那就是 140 毫升的热水，“煮
作稀糜”，煮是煮豆豉。这样的话，瓜蒂散这张方子涉及到的药物是瓜蒂、
赤小豆、豆豉，其中赤小豆和豆豉都是粮食做的，这个豆豉是用大豆做
的，赤小豆本身就是红小豆，所以真正起到催吐作用的是瓜蒂这味药，
用煮豆豉的汤，“煮作稀糜，去滓，取汁合散”，取这个煮豆豉的汤来合
这个瓜蒂散，“温，顿服之”，这个量，一次吃下，“不吐者，少少加”，
少少就是渐渐的意思，如果吃了一次没有吐，第二次吃的时候，瓜蒂散
用量再稍稍加一点，“得快，吐乃止。”，那么只有很痛快的吐了，那你不
要再吃了。
后面谈到了瓜蒂散的使用禁忌，“诸亡血、虚家，不要与瓜蒂散”，
失血的病人，其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。因为涌吐
的这个方法，它是通过胃的粘膜来排泄体内的毒素，排泄体内的毒热，
只有胸中膈上的痰浊、食积、留饮，你才可以用这种方法。
从动物试验的观察来说，这个甜瓜素，我这是不是说甜瓜蒂，甜瓜
素每公斤用0.02 克给这个狗来口服的话就会造成剧烈的呕吐，最终可以
导致呼吸中枢的麻痹而死亡。因此我们在临床上如果要用瓜蒂散催吐的
话要注意这几个问题，第一个量不可以太大，我们说，每次吃上一钱匕，
再加上赤小豆，瓜蒂一次的量，也就是 0.5 克左右。第二个，不要空腹
吃，空着肚子不能吐，起码要吃一些东西。