第161章
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第二种情况，在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充
实来讲，比方说第 49 条“须表里实，津液自和，便自汗出愈”，这个“表
里实”是指的表里之气充沛，表里之气充实，是指正气的充实，不是指
邪气。第 278 条，说“虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽
当去故也。”这是一个什么证候呢？这是一个湿浊内盛的证候，它原本没
有下利，当脾阳、脾气恢复以后，驱除体内的湿浊邪气外出的时候，出
现了下利日数十行，其结果呢，把体内的湿浊邪气排出去以后，“必自止”，
这个下利就自然停止了。仲景解释它的原因的时候说“此脾家实”，说这
是脾阳、脾气充沛，脾阳、脾气恢复以后，脾阳、脾气充实以后，驱除
体内的腐秽邪气的一种表现，这个“实”字它也不是指的邪气，是指的
正气的充沛、正气的恢复。
第三种情况，仲景用“实”字是专指有形邪气，有形的病理产物，
像痰、水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理产物存在
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郝万山讲伤寒论
的时候，张仲景常常用到实。比方说 217 条，252 条，这都是大承气汤
的适应证，大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。
仲景说“里实”、“此为实”，用到过“实”字。第 70 条，第 105 条，调
胃承气汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也用到了“实
也”，“此为内实”，第 70 条说“实也”，第 105 条说“此为内实”。但是
在白虎加人参汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中，从来没有用
到过“实”字，因为这两个方证有热邪，但是热邪还没有和消化道有形
的糟粕相结，在这种情况下仲景不用实。
我们在太阳病篇学过“结胸热实”，第135 条，为什么把它叫做热实
呢，因为它是热邪，和胸膈间的水饮邪气相结，已经有了有形病理产物
的存在，所以它叫实。“寒实结胸”，143 条，为什么用个实呢，因为那
是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结，也有有形的产物，所以他也用个实。热
入血室证我们还没有提到，那是热和血相结的证候，热和血相结也有有
形的病理产物，所以在治疗热入血室证的时候，张仲景说“刺期门，随
其实而取之”。之所以在这里用个实，是因为它有有形的瘀血存在，瓜蒂
散证。我们在太阳病篇的最后提到的，说“此为胸中实”，也用个实字，
这显然也是指的有形的痰浊留饮，存留胸中膈上的证候，已经有了有形
的病理产物，所以他也用了实，由此可见，张仲景用“实”字指邪气的
时候，他是指的有形的病理产物的存在。如果没有有形的病理产物存在，
张仲景不用实，不仅不用实，甚至有时候还要用虚字，像我们在讲栀子
豉汤适应证的时候，它是无形邪热留扰胸隔，蕴郁心胸，轻的郁热扰心，
见心烦不得眠，重的心烦不得眠，出现反复颠倒，心中懊憹，张仲景把
这个烦叫做什么烦呢，叫做虚烦，所以“虚烦不得眠”，并不是指的正气
虚，而是指热邪没有和有形的病理产物相结。
我举这么多例子，只是给大家提供一种看书的研究方法和思路，我
们以仲景言释仲景义，就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义，
说明什么，仲景用实就是指有形的病理产物。因此，“胃家实”我自己觉
得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证，
指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。
作为一个提纲，我们不能要求它概括这一经的全部内容，因为提纲
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第39 讲 阳明病纲要
只要求它概括这一经病的主要内容就可以了，而阳明腑实证、脾约证和
津亏便结证、阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用胃
家实这三个字来说明阳明病的主要证候，也说明了阳明病主要证候的根
本病机，它完全可以作为阳明病篇的提纲，关于阳明病的总纲我们就谈
这么多。
下面我们看阳明病的病因病机，讲义第100 页原文第179 条。
“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：
太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、
利小便已、胃中燥、烦、实，大便难是也。”这条讲了阳明病的三种不同
来路，也谈了形成阳明病以后，所出现的各种结果。他问什么叫太阳阳
明，什么叫正阳阳明，什么叫少阳阳明，实际上他回答问题的时候没有
直接回答这些问题，而是回答的形成阳明病后的三个结果。
什么叫正阳阳明呢，原文没有回答。也就是阳明本经直接感受邪气
而形成的阳明病就叫正阳阳明。由少阳之邪不解，传入阳明，而形成的
阳明病就叫少阳阳明。由太阳表证不解，邪气传入阳明而形成的阳明病
就叫太阳阳明。应当是这样来回答。
形成阳明病以后，可以有胃家实，也就是我们前面所说的三个承气
汤的适应证。也可以有脾约，也就是阳明有热，太阴脾阴不足，脾不能
把津液还入胃肠道，使津液偏渗，出现了小便多，大便干燥，这也是阳
明病的类型之一。还可以有胃中燥、烦、实、大便难。什么叫大便难，
求之不得谓之难，就是想解又解不出来。我想这应当指的是津亏便结证，
大便阻结在肛门，想解又解不出来，这就是阳明津伤大便燥结的一种表
现，所以形成阳明病以后可以有脾约，可以有胃家实，可以有大便难，
这是阳明病的三种类型。
我们学这一条知道这三点就可以了，也就是阳明病的来路有三，阳
明病的结果也有三。但是不要理解成什么呢，太阳阳明者脾约是也，也
就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约，不要这么理解。由太阳
传来而形成的阳明病，可以是脾约，可以是胃家实，可以是大便难；正
阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难；同样少阳阳
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郝万山讲伤寒论
明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难。我们应当这样来
理解这个条文。
这条条文不是重点，因为我们今天在临床上不再用太阳阳明、正阳
阳明、少阳阳明这样的词汇来命名阳明病，而这样命名也没有临床辨证
意义。我们知道《伤寒论》有这么一条就可以了，这是一个很一般了解
的条文。
下面181 条，“问曰：何缘得阳明病。”什么缘故得的阳明病呢？“答
曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属
阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”这一条是讲的太阳病或
者用了发汗、或者用了泻下、或者用了利小便，结果就造成了津液被伤。