第170章
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这叫胃热弥漫证。同时我们又在上次课
介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、阳明热盛，出
现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。对于三阳合病
来说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。
如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造成胃热弥漫、津气
两伤的，这是我们上次课所谈到的。
在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有 5 条，
这5 条原文提示了四大症状。
首先是身大热，原文说“热结在里，表里俱热”，提示了热邪处于一
种弥散周身，充斥内外的的状态。大汗出，是在第26 条提出的“大汗出
后”，脉洪大，也是在第26 条提出来的“脉洪大”。这5 条中最突出的一
个症状是大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口干
舌燥，特别突出了一个口渴的证候。所以我们要特别注意白虎加人参汤
适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面是因为热盛伤津，内
有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口
渴，可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又不能气化成津液，所以仍
然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来“大烦渴不解，欲饮水数升”
的这样突出的口渴的症状。
除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、
津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是“时时恶风，
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郝万山讲伤寒论
或者背微恶风寒”。这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开
张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛
耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折热兼以益气生津，
这是我们上次课讲到的最后的内容。
我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中，
凡是病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候，可以经常用得到它。就是在
杂病中，或者是糖尿病，或者是尿崩证，或者是神经性多饮多尿证，或
者是甲状腺机能亢进，或者是高血压等等，这些病证只要见到病机是阳
明胃热盛而津气两伤的，我们都可以用白虎加人参汤来治疗。我们把它
加减化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定的疗效。但是
辩证一定有个前提，是胃热胜的津气两伤，用它治疗神经性多饮多尿证，
我们上次课的最后谈到了那个病例，用它治疗过神经性多食证。
现在有些小女孩减肥，减着减着就越来越瘦，然后瘦到闭经的程度，
她的能量不能够支持她的精神状态，产生了生理上的障碍，注意力不能
够集中，学习能力下降，胆子小，然后心理上出现了种种的多疑，甚至
精神忧郁。
这些精神症状怎么产生的，就是她的能量不足，连她的形体都养不
过来，“阳气者精则养神，柔则养筋”，形体不能养，精神也不能养。所
以我常常给这些减肥减得过度，造成了体重下降、闭经的这些孩子说，
我说有体才能有魄，体魄体魄，你有健康的体魄，你才能有健康的精神
状态。你之所以出现这样精神、心理上的障碍，是因为你的身体体质太
差了，不能够提供身体基本的需要，更不能够营养你的精神。然后给她
治疗了一段时间以后呢，就出现了神经性多食证，吃得很多很多的，当
然要迅速胖起来也是不行，这个时候也需要治疗，我一看是胃火太盛了，
舌红口渴，吃得很多，她叫暴食，这种孩子说我过去是厌食，现在成了
暴食了，两个极端。对于这些暴食的孩子，有时候她确实是舌红、口渴、
舌上有小红点，我就开始给她用白虎加人参汤了，这是有效的。我也用
过它治疗尿崩证，应当说治疗尿崩证在某一个阶段，可能暂时的稍稍的
改善一点症状，但是不能够达到理想的疗效。
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第 41 讲 阳明腑实证(1)
所以有些病证，有时候中药也不能够完全解决问题，这个也是我们
应当客观注意的。
这是我们谈到的阳明热证热在中焦的。
下面我们谈阳明热证热在下焦的证候，讲义的第107 页，原文的 223
条，“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之。”223 条是
接着 222 条来的，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”而
222 条是接着我们 103 页的221 条来的，连如三个“若”字，221 条大家
还记得，“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶
寒，反恶热，身重。”这样一个阳明经脉有热的证候，若下之，第一个症
状是“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”第
二个就是 222 条，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，第
三个就是 223 条的“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之”。
连用了三个“若”字，提示了阳明经脉有热，误下以后，造成的上中下
三焦的热证。
上焦的讲完了，中焦的讲完了，我们就谈下焦。
这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热，里有热，这是阳明经热
误下以后，使热邪进入下焦，这个脉浮主热，我们已经是多次遇到了，
“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”那个浮
脉主热；“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之。”那
个浮脉主热；“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，
那个浮脉主热；我们现在谈到的“脉浮，发热”，这正是热入下焦里有热
的表现。下焦是水液代谢重要的场所，热入下焦必然要和水邪相结，因
此形成了水热互结的证候，水热互结，津液不化，津液不能化生，水液
不能变成津液，结果就出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结，津液
不能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来
路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被伤，
津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互结，
津液不化所造成的，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。小便不
利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍。
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郝万山讲伤寒论
但是我们应当特别注意的是，猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散
适应证的小便不利是不一样的，五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓
汤证的小便不利，因为它是水热互结，所以它是小便短赤、尿道涩痛，
甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，这是因为它有热的缘
故。