第171章
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猪苓汤的适应证，在少阴病篇还有一条，在少阴病的那条，除了提
供了“渴欲饮水，小便不利”，这两大主证之外，还提到一个主证，就是
“心烦不得眠”，我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的223 条结合起
来，猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，主出现小
便不利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲
饮水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得
眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。
猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来
滑窍清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿，
它有利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴
虚而水热互结的证候，应当有很好的疗效，我到少阴病篇的时候，还会
提到猪苓汤的适应证，到时候关于猪苓汤的临床应用，我们和少阴病篇
的那条相结合起来，再综合讨论它的主证、副证、临床应用，在这里我
们只是这样简单提一提就可以了。
下面 224 条谈的是猪苓汤的使用禁忌证以及和中焦胃阴不足，胃中
津液不足的口渴相鉴别。“阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤。”汗出
多是里热盛，逼迫津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴
是胃热津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。
热在中焦当然不可与猪苓汤。为什么？“以汗多胃中燥”，汗多以后，伤
了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥，“猪苓汤复利其小便故也”而
猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓
汤是可以的。热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热结，
那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液。所以这
一条，一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相区别，
另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。
这样的话关于阳明热证的三个证候，我们就谈完了。热在上焦的用
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第 41 讲 阳明腑实证(1)
清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。
柯韵柏把这个方法叫做阳明病的“起手三法”，就是治疗阳明病最开
头开始入手的时候就有三种方法。这个问题我在前面多次提到过，上焦
的离表近，所以用清宣法，让它从上走，中焦的离上面也不近，离下面
也不近，只能用辛寒折热法，直接在体内给它清除掉，而在下焦的用利
尿清热法，使热从小便走。
这就是中医给出路的方法，也是中医因势利导的方法，所以这种方
法非常值得我们学习。
关于阳明热证，我们就谈完了，下面我们就谈阳明的实证。
阳明实证的第一组证候是阳明腑实证，阳明腑实证的成因是什么？
它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形
成了阳明腑实证。因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津，津伤了
之后，当然就容易化燥了，津液不足当然就干燥了，这叫津伤化燥，因
燥成实，你想消化道的内容物已经非常干燥了，就容易形成有形邪气的
留滞，这就叫因燥成实，所以邪热和阳明糟粕相结，就造成了阳明腑实
证。
它的证候特征必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话必须具备这
两个特征。一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛，
你不能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表
现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大
便这样一组证候，所以这两组证候必须同时存在，你才能够诊断阳明腑
实证。如果只有第一组证候，全身毒热内盛，或者说全身热盛，我在这
里用了一个毒，也可以不用这个毒字，或者说全身热盛，如果只有全身
热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量你只能诊断为阳明胃热弥漫证，
不能诊断为阳明腑实证；如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗
出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你
只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满属于实证，所以只有这两
组症状同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，就阳明腑实证来说我们用
的是谓胃承气，小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的，小承气
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郝万山讲伤寒论
汤是通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热，
又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别三个承气汤。
在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应
证，以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的
适应证。可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会运
用。所以我就想，我们应当怎么区分它呢，我们应当知道，它的证候特>
点是两组证候，一组是热盛的，一组是实盛的，单有热盛，充其量用白
虎汤，单纯腹部的实证表现就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的
腹满，可以用承气汤，但不能诊断为阳明腑实证，可以说这是杂病的腹
满的实证，这个概念要清楚。只有这两者同时存在，才可以诊断为阳明
腑实证，既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子
就非常容易了。以热为主的那就用调胃承气汤，以实为主的那就用小承
气汤，热和实兼具备的那就用大承气。
我把《伤寒论》中所涉及到的三个承气汤的这种症状表现列了一张
表，我们来讲这张表。
表格 1 三承气汤证治比较表
调胃承气汤 小承气汤 大承气汤
发热 蒸蒸发热 发热、发潮热 日晡所发潮热
汗多、手足濈
汗出 - 其人多汗 然，汗出手足漐
漐然
恶热 不恶寒、但热 - 不恶寒
谵语、微烦、心
中懊憹而烦、烦
全身证状 谵语、心烦、郁郁 谵语、微烦、烦 不解、独语、如
精神神志
微烦 燥 见鬼状、不识
人、循衣摸床、
惕而不安
身重、短气而
喘、微喘直视、
其它症状 - - 喘冒不能卧、目
中不了了，睛不
和
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第 41 讲 阳明腑实证(1)
腹胀、腹满、绕
脐痛、腹满痛、
腹部症状 腹微满、腹胀满 腹大满不通
腹满不减、减不
足言
大便难、大便
硬、有燥屎不大
大便 不吐不下 大便硬、下利 便、大便乍难乍
易、自利清水、
色纯青
小便利或小便
小便 小便利 小便数
不利
饮食 - 能食 不能食
脉实、脉迟、脉
脉象 阴脉微、尺脉实 脉滑而疾
滑而数
燥热内盛、里实初 实邪痞结、腑气 燥热内盛、腑气
病机
成 不畅 壅滞
泄下燥热、调畅胃 破滞除满、通便 攻下实热、荡涤
治法
气 泻热 燥结
四两，清酒洗与甘 四两，清酒洗与 四两，清酒洗，
大黄
草同煮 枳、朴同煮 后煮
二两，炙去皮与 半斤，炙去皮，
厚朴 -
用药 大黄同煮 先煮
三枚，大者，炙，
枳实 - 五枚，炙，先煮
与大黄同煮
甘草 炙，二两 - -
首先，我们说第一组症状。