第173章
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所以在《伤寒论》中，出现心中懊憹的一共有 4 个方证，这就是栀
子豉汤证、大陷胸汤证、大承气汤证和阳明湿热发黄证。
因此在临床上，当你遇到一个心烦的重证，反复颠倒，心中懊憹的
这种病人的时候，就可以考虑到它是属于栀子豉汤证呢，还属于大陷胸
汤证呢，还是大承气汤证，还是属于湿热发黄证，那你要辨证区别。
其它症状，在《伤寒论》原文中，调胃承气汤的适应证中没有提到，
小承气汤的适应证也没有提到，大承气汤的适应证提到了不少，这主要
是阳明燥热内结，影响了其它脏器功能的失调，阳明燥热内盛，肺和大
肠相表里，所以阳明实热迫肺，可以出现微喘。
这里你看，短气而喘，微喘直视，喘冒，出现了喘，那是阳明燥热
迫肺所造成的，迫是压迫的迫，阳明燥热迫肺所造成的。
那么出现了头晕目眩，冒就是喘冒的冒，这个冒是怎么回事呢？这
是阳明燥热循径上扰清窍的表现，这个冒就是头晕目眩，冒字我们在前
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第 41 讲 阳明腑实证(1)
面曾经讲过，引《说文解字》：“冒，蒙而前也”，就是头上戴一个头巾，
把眼睛都蒙上，摸着黑往前走，那摸着摸着，转上两圈他不就头晕了嘛，
所以在这里引申为头晕。这个头晕，是阳明浊热循经上扰清窍所造成的。
直视，目中不了了，睛不和，这是下焦肝肾阴精被伤，目睛失养的表现，
这个直视，目中不了了，睛不和是一个什么样的症状表现呢？一会儿我
们还要学习这个原文，在学习原文的时候我详细给大家谈，就是这个人
眼睛没有神，两个眼睛呆滞凝视而无神，那是下焦肝肾阴伤，阴精不能
上养清窍的表现。
可见大承气汤适应证中的这些其它症状都是阳明燥热损伤，或者影
响到其他脏器功能失调的一种表现，迫肺造成喘，浊热上扰清窍见到头
晕，燥热下伤肝肾之阴，目睛失养，见到直视，目中不了了，睛不和，
而不是阳明的热邪传到了其它经了，只是阳明燥热影响到其它脏腑功能
的失调。
以上这组症状，我们充其量说它是阳明里热盛，我们不能够断然的
使用下法，所以只有结合腹部的实证表现我们才可以判断这是里实证，
才可以用下法。下面的腹部的实证表现，包括腹部症状，包括大便，包
括小便，包括饮食，这些都属于腹部实证的表现。
从腹胀满的角度来说，调胃承气汤的适应证腹满的程度最轻，原文
说它“腹微满、腹胀满”。三个承气汤证，阳明腑实证之所以出现腹满，
那是燥热阻滞，腑气不畅的一种表现，调胃承气汤讲的是“腹微满、腹
胀满”，小承气汤的适应证呢，“腹大满不通”，显然它提出的腹满的程度
要比调胃承气汤适应证的腹满的程度要重得多，而大承气汤适应证它不
仅有气滞的问题，它也有血脉不和的问题，所以它说“腹胀，腹满”。气
不利则满，血不和则痛，所以下面谈到了“绕脐痛、腹满痛”。它有了腹
痛，更有“腹满不减，减不足言”，这样明显的实证表现，肚子胀，二十
四小时持续存在。即使有减轻的话，这种减轻也是微不足道的。这是典
型的阳明腑气壅滞的一种实证的特征，所以我们用腹满、腹痛这一组相
比较，最重的腹部的实证表现是大承气汤证，其次腹胀满的程度比较重
的，是小承气汤证，腹胀满的程度最轻的，是调胃承气汤证。可是从热
的角度来看呢，调胃承气汤适应证蒸蒸发热，24 小时持续发热，里热炽
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郝万山讲伤寒论
盛的状态，而小承气汤适应证的状态并不是特别重的，或者是可以是发
热，或者可以是接近于大承气汤适应证的日晡所发潮热。所以根据这些
症状，我们就可以推断出来调胃承气汤的适应证是以热为主，小承气汤
的适应证是以腑气不畅为主。
大便的情况，调胃承气汤提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤
使用的禁忌证，以后我们会尝到“阳明病，其人呕多不可下，下之则死”，
阳明病呕多的不可以下，那言外之意阳明病本身没有呕吐，这一点我以
后会强调，阳明腑实证本身没有呕吐，如果有呕吐的话，你不能够冒然
用承气汤泻下，所以不吐是没有承气汤的禁忌证，不下是说它没有大便。
小承气汤的适应证，它的大便情况提到了大便硬，这是燥热阻结所
造成的，也有的地方提到了下利，这是燥热下迫所造成的，关于下利一
会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。
大承气汤的适应证提到了大便难，大便硬，有燥屎，最多的条文中
提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、
色纯青。自利清水、色纯青，古人把它叫做热结旁流，我觉得叫热结旁
流不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个
肠梗阻。为什么会有出现这种下利清水、色纯青呢？是燥热太盛。
阳明热燥伤津有三种途径，一种途径是逼迫津液外越，逼迫津液外
越，我们所熟知的多汗，阳明燥热，逼迫津液外越，大家都知道这是多
汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。
阳明燥热内盛还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、
色纯青。下是个动词，就是拉，利得就是稀，拉的是稀；清就是便、排，
排的是什么呢？水，排的是水，所以这个清字不是个形容词。这个水是
什么颜色呢，色纯青，是一种青绿色的，所以我觉得这个病人，或者是
肠液的大量的丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混和起来排出体
外，所以这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下来的
水，而是体内燥热内盛，机体就要逼迫津液外越，逼迫津液外越就表现
为多汗，逼迫肠液下泄就表现为下利清水、色纯青。
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第 41 讲 阳明腑实证(1)
我以前曾经提到过半透膜这个概念，发汗的方法就是利用我们皮肤
这个半透膜，通过发汗把肌肤的毒素排出体外，其实肠壁也是个半透膜，
人体自身就有一种排除邪气的功能。当毒热、燥热内盛的时候，通过肠
壁分泌大量的肠液，把一些毒热带出体外，所以下利清水、色纯青，是
机体排热的一种表现，和那个自汗出是一样的，和多汗是一样的，只不
过这种下利清水、色纯青丢失了大量的肠液，特别容易导致电解质的紊
乱，因此它的预后，亡阴失水是显然易见的。所以在《伤寒论》中，把
它当作一个下焦阴伤、亡阴失水的重证，后世医家把它叫做热结旁流，
有的老师把它叫做上结下流。我想这个结字我们不用，而是燥热内盛，
逼迫津液下泄，它就会表现了下利清水、色纯青，或者表现了下利，像
小承气汤这个下利，也是燥热逼迫津液下泄，迫使肠液分泌增加把这些
东西排出去，那么这就是下利。