第174章
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有的人说调胃承气汤适应证就是没有大便,小承气汤适应证就是大
便成硬条,大承气汤的适应证就是大便成屎球。你粗的一听,好像有道
理,从大便的性状来描述,三个承气汤适应证中燥结的不同程度,可是
仔细一想,大便没有排出来的时候,你怎么知道是屡屎条呀还是屎球呀,
你用了承气汤泻下,排出来之后,那干稀夹杂一块下来了,病人拉的全
是稀的东西,你怎么判断它是屎球还是屎条呀?所以这个方法,不是鉴
别临床使用三个承气汤的方法,而仲景这里提到不大便也罢,大便硬也
罢,有燥屎也罢,不应当是批是具体的大便的性状,而应当是指的燥热
的程度,燥结的程度,我们就是根据全身的症状来判断它。
《伤寒论》中的大便硬,有燥屎,不大便,只是讲它燥结的程度,
有轻重的差别。
三承气汤的鉴别,我们还没有讲完,我们休息一会儿继续讲。
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郝万山讲伤寒论
第42 讲 阳明腑实证(2)
大家好,我们上课。
我们上次课讲到了阳明实证,阳明实证中的阳明腑实证,也就是三
承气汤证。
构成三承气汤一定有两组证候,一组是全身毒热内盛的证候,一组
是腹部的实证体征。如果只有热盛,而没有腹部的实证表现,那我们充
其量只能诊断为阳明热证,如果只有腹部的实证表现,而没有全身热毒
内盛这样的证候,我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满,而不能说
它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话,必须热盛的症状和腹
部的实证表现,两组症状都存在。
三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱,涉及到的条
文也非常多,我们学习的时候不便于归纳总结,所以我在这里给大家列
了一张表。
上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现,一一把三个承气
汤的适应证作了对照。全身热盛的证候,包括身热,汗自出,不恶寒反
恶热,还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲,由白虎汤
适应证的,或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热,到调胃
承气汤适应证的蒸蒸发热,到大承气汤适应证的日晡所发潮热,这是热
邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人,那你就琢磨
琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的,是弥散到内剑的中间阶段呢,还
是完全已经内收内敛,已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮
热,然后你再决定用白虎汤清热,还是用调胃承气汤泻热,还是用大承
气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。
从汗出的角度来说,三个承气汤的适应证都有多汗,只不过是大承
气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期,全身津液有所耗伤,化源不
足,所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出,但是有明显的手
足漐漐然汗出,或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种
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第 42 讲 阳明腑实证(2)
特别的表现。
三个承气汤证都是里有热而表无寒,所以它们都是但热而不寒的。
三个承气汤的适应证都有精神神志症状,这是由于阳明经别上通于
心,当阳明实热内盛的时候,阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和
心中懊憹,使心主神志的功能失常,心主语言的功能失常,就可以出现
谵语。而在大承气汤的适应证中,精神神志症状最重,以致到了独语如
见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安,这已经是热盛神昏的一种表现
了。
至于其它症状,大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多,那是
阳明燥热迫肺可以见到喘,阳明燥热循径上扰清窍,可以出现头晕目眩,
阳明燥热下伤肝肾之阴,肝肾阴精不足,目睛失养可以出现目中不了了,
睛不和,直视。上述的症状我们在上次课说了,这只是全身热盛的证候,
如果要用承气汤的话,必须结合腹部的实证表现。
从腹部的实证表现来说,调胃承气汤适应证是最轻的,大承气汤的
适应证是最重的,而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状,
要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证
是以热胜为主,而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主,而大承气汤的
适应证既有热盛又有腑气不畅,两者都重。这样我们在临床上用这三个
方子,就容易区别得比较清楚,是泻热的就用调胃承气汤,是通便的就
用小承气汤,是既泻热又通便的就用大承气汤。
张仲景非常清楚这三个方子的区别,所以我们在太阳病篇讲到桃核
承气汤的适应证,它是治疗太阳蓄血证,血和热刚刚开始凝结,热重而
且热势比较急,瘀血刚刚形成的证候,那我们用的治疗原则是什么呢?
泻热为主,兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子啊?桃核承气汤里
头的基础方是调味承气汤,加桃仁来化瘀,加桂枝来开结,所以仲景非
常清楚桃核承气汤是泻热为主,兼以化瘀,必须用调胃承气汤泻热为主。
后面我们会提到一个麻子仁丸,实际上这个方子,大家在中药和方
剂里都学过,麻子仁丸是通便的,那是治疗小便多,大便干燥的,全身
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的毒热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢,
二仁一芍小承气,麻子仁、杏仁两个仁,一个芍就是一个芍药,养血滋
阴,再配合小承气,所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道,
张仲景用了调胃承气汤重在泻热,而小承气汤重在通便。
后世温病学家在调胃承气汤的基础上,有不少加减方,像增液承气、
导赤承气等等,而温病学里用谓胃承气不在于通便,而在于泻热,泻毒
热,所以温病学里用谓胃承气的机会是非常非常多的。
下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气
汤适应证提到了不大便,就是不下,小承气汤适应证提到了大便硬,大
承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎,应当说它不是
指的大便的性状,因为大便没有排出体外的时候,我们不知道它是什么
样的性状,而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎,大承气汤证有
燥屎,它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬,代表燥结的
程度已经不轻了,但是不如大承气汤适应证重,而调胃承气汤它只是说
不吐、不下,没大便,它并没有说有燥屎啊,大便硬啊,说明它主要是
热盛大便燥结的程度还不明显,所以以此来提示这个病的病性,而不要
把它理解成具体的大便的性状。