第179章
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前面说“若一服利，则止后服”，这是常规的情况，吃了一次药，大
便通了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下，
是因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹
满痛。
汗后可以再汗，下后可以再下，和那个“得汗后，止后服”和这个
“得下后，止后服”完全是根据具体情况下具体处理的，所以我们学习
的时候，我们在临床应用的时候，也应当灵活对待。我们在太阳病篇不
是学过嘛，伤寒发汗已解，半日许复烦（脉浮数者），那么可以再发汗，
宜桂枝汤吗，那是汗后可以再汗。我们学 241 条是下后可以再下，这样
就提示我们在临床上，应当灵活对待。治疗以后，根据随后的临床现象，
来确立新的处理方法。
242 条“病人小便不利”，这是津液被伤了。“大便乍难乍易”，大便
难是燥热阻滞，大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在
讲那个表的时候已经提到。
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第 43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证
阳明燥热损伤津液的途径有三个，一个烦热逼迫津液外越表现为汗，
第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿，第三个烦热逼迫津液下泄表现为
下利，这个下利拉的不是粪便而是肠液，肠液分泌多，也是机体排除邪
气的一种表现方式，所以这里的大便难呢，是燥热阻结，这里的大便易
呢，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就比较容易了，还没有达
到那个下利清水、色纯青的地步，因此大便乍难也是燥热，大便乍易也
是燥热，这真是成也萧何，败也萧何。“时有微热”就是微有潮热，时就
是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗？它潮热不严重。“喘冒不能
卧”，这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒呢是头晕目眩，那是
燥热上攻，清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易，
时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是“此有燥屎也”，说这是有燥
屎，用大承气汤来治疗。这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症状。
下面我们看第252 条，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里
证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”一个外感病，
六七天的时候，病情当然就容易发生变化了，“目中不了了，睛不和”，
有的注家说目中不了了是视物不清楚，那就应当是病人的一个主诉症状，
病人说大夫我看东西不清楚，你看看书上这五号字，我怎么看不见。现
在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说
大夫我看东西不清楚这样的话吗？所以我觉得，目中不了了不是病人的
一个主诉症状，而是医生看到的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无神，
目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，没有光泽。你看这个小孩眼睛黑白
分明，亮亮的，闪着光。看年轻人的目光，炯炯有神，这是精、气、神
充足的一种表现。而我们看到的这个病人，眼睛昏暗无神，没有神采，
两个眼睛呆滞凝视，像那个羊的眼睛一样，这不正是阳明燥热内盛下伤
肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现吗？这实际上也是一种失神
的表现，肝肾阴精被伤，目睛失养，实际上也是失神的表现。所以我觉
得“目中不了了，睛不和”是医生望诊所看到的现象，而不是病人主诉
看东西不清楚。“无表里证”并没有明显的潮热，“心中懊恼，大汗出”，
从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛，腹大满不
通这些里证，只要有大便难，只要有身微热，这就是实！不仅是实，你
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郝万山讲伤寒论
还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得，前面呢有谵语，有
潮热，只是因为脉滑而疾，症状象大承气汤的适应证而脉象不象，张仲
景还小心翼翼的用小承气汤，先试探试探它是不是转气？转气以后呢他
还是继续用小承气汤，而不用大承气汤，那么小心翼翼。可是到了 252
条呢，大便难，身微热者，无表里证，只是目中不了了，睛不和，他就
冒然用大承气汤，还要急下，所以觉得不大好理解，因此就给它补充上，
要想急下的话，一定有潮热谵语，要想急下的话，一定有绕脐痛，腹满
痛、腹胀满不通。实际上这个补充是画蛇添足，为什么这么说，病人到
了失神的地步，到了正气大衰的地步，到了肝肾阴精被伤的地步，他的
机体的反映能力，他对邪气的抗病能力就大大下降了，所以那个正邪相
争很激烈的临床症状，它就表现不出来。
前些日子我看一个肝移植的病人，这个病人本来要选为我们国家的
科学院院士的，结果他得了肝病，一检查是肝癌，在天津做的肝移植，
因为他是我们国家很难得的人才。这个人原来的性格和脾气，特别特别
的好，特别宽怀，特别大度，在家中是个长子，上面孝顺父母，下面关
爱自己的弟弟妹妹，在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀，待人接
物都是非常宽厚的，一个长者风度的人。做完肝的移植以后，这个移植
效果还不错，他活下来了，从此性情大变，变的暴躁，变的自私，变得
无情。
他妈妈去看他的时候说，儿子呀，你还有什么事情给妈妈交待啊？
回去回去回去，我什么都没有交代的了。
他妈妈说，你怎么变成这个样子？
我就这个样子。
所以让别人觉得丝毫不能理解，怎么这个样子，六亲不认。他还有
更多绝情的话，六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生，就跟我说这件事
情，我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗？她说“我知道，是在石
家庄抢银行枪毙的人，你想抢银行的人他能去认六亲吗？他能对别人宽
厚吗？
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第 43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证
就这么一个肝脏给移植到他身上，他的性格大变。
随着现代自然科学的发展，现代医学确实取得了许多举世瞩目的成
绩，器官的移植也挽救了成千上万的生命。但是许多情况下，一些重要
器官的移植，心脏的移植，肝脏的移植，成功了以后，肾脏的移植问题
不大，对心理性格的影响问题不大，心脏的移植和肝脏的移植，成功以
后，人存活下来以后，心理和性格多发生了变异。
英国的一位女士，40 多岁，她原来性格是内向的，和丈夫的关系特
别好，深居简出，那么一个彬彬有礼的人，由于她得了急性扩张性心肌
病，医生给她做了心脏的移植。心脏的移植成功以后，她康复以后，性
情大变，吃辣椒，抽烟，泡迪斯科舞厅，还傍上几个吉普赛男孩，还喝
酒，她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化，说你怎么变成这个样子了，
她说我也不知道，就好象另外一个灵魂活在我的躯壳里一样，莫名其妙。