第181章
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239 条，“病人不大便五六日，绕脐痛”，就说明燥热内结，不仅气
机壅滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛。“烦躁，发作有时”，
怎么叫烦躁发作有时呢？就是在日晡前后出现了烦躁，烦躁在日晡前后
发作，实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的。阳明有燥热，在日晡
前后，阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁，那么仲景就凭这
样三点，不大便一点，绕脐痛一点，再加上日晡前后发烦躁，这就证明
“此与燥屎也”，你们（讲义上）那个“燥”是足字边的，是火字边的，
火字边是对的，我这个版本是足字边的，是错的。“此有燥屎，故使不大
便也”，那么既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下了。
下面看 215 条，“阳明病，谵语，有潮热”，典型的大承气汤适应证
已经存在了，“反不能食”那为什么用个“反”字呢？应当说阳明有热应
当消谷善饥，现在呢不是消谷善饥而是不能食，所以它用个“反”，为什
么会这样呢？“胃中必有燥屎五六枚也”我们说胃代表整个胃肠系统，
燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中，如果解剖学的这个胃里有燥屎
的话，那打嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道。有燥
屎五六枚，所以有人提出来大承气汤适应证，就是干结的粪球，仲景曾
经说过用数枚来数，实际上我的理解是，这个五六枚是既不多也不少，
它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的
它要急下，不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影
响，所以它就不能食。“胃中必有燥屎五六枚也”，下面应当接“宜大承
气汤下之”，那这个时候应当用大承气汤来泻下，“若能食者，但硬耳”
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第 43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证
如果吃饭还可以的话，进食还可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所
以这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重，217
条讲的是里实兼有表的时候怎么办？“汗出，谵语者，以有燥屎在胃中。”
汗出是热迫津液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥
屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。“此为风也”，他同时说，这是还
兼有太阳表邪，这个风是太阳风邪在表。“须下者，过经乃可下之”因为
里有燥热，外有表邪，如果需要用泻下的话，“过经”是指的太阳经的邪
气，已经离开了太阳经，完全过度到了阳明，这个时候你才可以下。“下
之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”如果泻下太早的话，那么你就会
伤表气，因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的，表气就趋向于体内，
所以他说表虚，原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱就是谵语啊，
由于表气被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵
语这种变化，这种证侯“下之愈，宜大承气汤”，就是过经，邪气完全过
渡到阳明的时候，你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗，所
以“下之愈，宜大承气汤。”它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的
后面。
238 条“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。”这就
是一下不解，可以再下，这条我们就注意一个“心中懊恼而烦”是判断
阳明有燥结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热
扰心就出现了心烦的重证。
我们在《伤寒论》中，出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳，栀子豉
汤适应证是无形郁热，大结胸证是水热互结，热郁胸膈，大承气汤证是
燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼，
可见心中懊恼，出现这个症状都是郁热扰心。“胃中有燥屎者，可攻”，
最后一句话，“若有燥屎者，宜大承气汤”，中间指的是什么呢？“腹微
满，初头硬，后必溏，不可攻也”。你要用大承气汤的话，一定是腹胀的，
腹胀满、绕脐痛，腹满痛，如果是肚子轻度的胀满，大便是初头硬，后
必溏，这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这
样的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经
常可以有下利。其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠
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郝万山讲伤寒论
道不运。也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化，肠道不运，
肠道内的这些饮食物呢，存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而
成硬，这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚啊，运化机能差，水湿
运不走，所以后必溏，又因脾虚，水湿不运而后必溏。所以大便初硬后
溏，是一个脾虚的很典型的表现。脾虚水湿不能运走，大便本应当是溏
的，为什么初头硬呢？因为肠蠕动太慢了，这些湿浊，这些腐浊在肠道
停留的时间太长了，太阴和阳明相表里，所以那个初头就从阳明燥化，
而变的干燥，把这个干燥的初头排出来之后，随后还是稀的，初硬后溏
是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏，当
作阳明腑实证，更不能够用攻下的方法治疗。
好，关于大承气汤适应证的条文，我们就谈这么多，如果我们一开
头就讲条文的话，大家会觉得这些条文非常散乱，难以把握它的全局，
所以我们一开始用表解的方式，大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两
组证侯，一组是毒热盛的证侯，一组是腹部的实证表现，以热盛为主的
用调胃承气汤，以腑气不畅为主的用小承气，热既盛而腑气壅滞又重的，
我们用大承气汤，在临床上就这样区别就可以了。
阳明实证的三个承气汤证，我们就谈完了。三个承气汤在临床上，
一般的内科临床用得不是太多，但是在传染病，传染病病房，在外科急
腹证方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到后期，不用承气
常常不能够解决问题。
也许我们在座的有的人接触过临床，因为我们是一般的内科门诊，
觉得用它的机会不多，但是我们把握了这个方法，今后在许多情况下，
都可能会有用它的机会。
实证的下一个证侯是脾约证。
脾约证看原文247 条，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，
浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”趺阳脉就是足背动脉，
足背动脉搏动的地方，正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位，所以在《伤
寒论》中，就以摸这个趺阳脉，也就是摸足背动脉，来判断脾胃之气的
盛衰。趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，你看又一次是浮主热，
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第 43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证
第五次了吧？趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，所以脉搏才涩滞
不利，仲景自己说“浮则胃气强”就是胃有热，胃气盛的表现，当然这
个胃气盛是指邪热了。