第184章
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没
想到这个病人就出现了肠粘膜的损伤，出现了肠出血。这作为一个医疗
事故，就问她，她就是这么解释的，她说你看肥皂可以灌肠，肥皂可以
洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，洗衣粉也可以灌肠。所以我们医学和日常
生活来说，那是不一回事，因此我们在运用医学手段的时候，不要随便
想当然。
阳明实证的内容，我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，
都属于阳明实证中的气分证。阳明实证中也有血分证，那就是阳明蓄血
证。
我们打开讲义的128 页，看 237 条，“阳明病，其人喜忘者，必有畜
血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，
宜抵挡汤下之。”阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的
一个病证。由于瘀血久留，新血不生。这就导致了心神失养，出现了喜
忘这个症状。所谓喜忘，就是健忘、好忘、就是容易忘，所以这个喜不
是喜欢的意思。以后我们讲到少阳病的心烦喜呕那个症状，有的人说少
阳是一个气郁的证候，气郁呢，他要吐的话，会感到郁气得到疏通，所
以他喜欢吐，这个解释是不对的，这个喜不是喜欢，呕吐是一个很痛苦
的症状，哪有一个病人喜欢吐呢？所以这个喜呕也罢，喜忘也罢，是指
的什么呢，都是指的善。少阳病是多呕、善呕；阳明蓄血证精神失养，
多忘、善忘，也就是我们今天所说的健忘。
瘀热互结，这就出现了大便干燥，屎虽硬，为什么反易解呢？这是
因为瘀血毕竟是阴性物质，它有濡润的作用，所以虽然干燥反而容易解。
因为有瘀血，所以大便是黑的，所以从这个角度来看，这个病人是原来
有上消化道慢性出血、慢性渗血。为什么说它不是急性的呢，急性的可
能有更多的并发证，而且急性的呢，出血量比较大，大便是柏油便，比
较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况，所以它是少量的。由一个
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郝万山讲伤寒论
慢性的少量的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成
了大便硬结。
一个慢性的上消化道出血的人，可能伴有贫血；心神失养，所以他
有脑供血不足、供氧不足的这种表现——健忘。这个证候，张仲景把它
叫做阳明蓄血，他用了抵当汤来治疗。
我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗呢？这主要观察他出
血是不是停止了，如果出血在继续，血色素呢，或者说还有下降的这种
趋势，我们想还是用止血为主，比方我们通常所用的三七粉和人参粉混
和起来，三七，白芨，和少量的人参粉合起来，然后让他吞服，对胃的
出血有比较好的效果。如果出血已经停止了，血色素不再下降而有上升
的趋势，肠道的这种积血，由于阳明有热，瘀热互结，又没有及时的排
出体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但不一定要用抵
挡汤，《伤寒论》中说的抵当汤，我们要根据情况，如果是热证的话，我
们可以适当的使用桃核承气汤，如果是瘀血特别明显而热像不特别重的
话，那么抵当汤的剂量我们要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说，
真正的用破血逐瘀的机会不是特别多，主要看他上消化道出血的情况怎
么样。
这样的话，关于阳明实证的内容，我们就谈完了。
下面我们翻回119 页，看下法的辩证。
下法的辩证一共有 4 条原文，这 4 条原文呢，实际上是讨论了两个
问题，一个是讨论大小承气怎么区别，一个是讨论大便和小便的关系。
我们先看 208 条，“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短
气，腹满而喘。”这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚，
也不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此他的迟应当是迟而
有力。汗出是热迫津液外越的表现，不恶寒是在外没有风寒表证；身重
是实热邪气壅滞气机，经气不利，热重则身重。我们在第 6 条还是火邪
伤阴内热证那些地方都提到过；短气是阳明腑气不得通降，阳明浊热迫
肺，不仅有短气而且有喘；这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述
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第 44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例
的证候是个阳明实热内盛的证候，“有潮热者，此外欲解，可攻里也。”
阳明实热这些症状都具备了，能不能攻里，潮热是一个辩证的关键。所
以只要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可以攻里。下面一段
话是另外一个意思，“手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。”
有实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，就用大承气汤攻下呢，如果
有手足濈然汗出的，手足汗出如流水连绵不断的这个症状，那就提示了
燥热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。
仲景所描述的手足濈然汗出，这我在临床上遇到过一次。这是在 20 />
多年前，有一个老太太，黄疸、消瘦，高热，在我们北京的某个医院住
院，那个时候我们还没有引进B 超，更没有引进CT 这些现代的检查设备，
医院看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊为阻塞性黄疸，怀疑
她是胰头癌，另外这个病人现在神志也不太清楚，医生说基本没有什么
希望，你们是愿意在医院还是接回家？她家的孩子呢就找我去，希望给
她妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病？他说我妈妈过去经常感冒，
我说多长时间感冒一次，他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听，
很奇怪，怎么能每个星期感冒一次呢，我就再问他，我说每星期几感冒
呢，他说每星期五的晚上感冒，我说很规律吗？他说大体都是这样，每
星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状，他说先是发冷，冷得打哆嗦，
随后就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧药，然后烧就退了，有时候
不吃退烧药呢，到了后半夜烧也就退了。我说第二天会出现什么情况，
他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候，她的尿就特别特别的黄。我
们那么你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊，他说我们不注意，
没有注意过，因为我们也不是医生，不懂这个。我说她感冒发烧的时候，
有没有肚子疼，他说有，感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个症状的
描述，这叫周期性的寒战高热，又伴有上腹疼，又伴有他说的尿黄，我
估计肯定有轻度的黄疸，这样的话病人不就符合夏科氏三联综合证的临
床特征吗？典型的周期性的寒战高热，伴有上腹痛，伴有黄疸，这正是
胆道结石的一种临床特征，这叫夏科氏综合证。由此她这次出现了梗阻
性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很像是一个结石的梗阻，如果
是结石的梗阻，而不诊断为胰头癌的梗阻的话，那在治疗上还是有希望
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郝万山讲伤寒论
的，所以我就决定去看一看。