第185章
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等我到病房的时候，我看到她另外一个女
儿坐在她妈妈的旁边，她妈妈神志不清楚，高热，在不断地给她擦手上
的汗。我一看，大吃一惊，这个手非常非常的瘦，手背的汗毛孔都开着，
就像那个筛子的窟窿眼儿一样，晶莹的汗就不断往外渗，那个小女儿就
不断地擦，一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的“手足濈然汗出”，
这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗？这肯定是阳明里实，但是我又
想到她的病史，那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗，于是乎我就
用大柴胡汤来治疗，当然又加上海金砂和金钱草，我只开了一付药，我
说咱们现在只能死马当作活马医，医院不是说了吗，她是胰头癌，你们
想给她吃点什么就吃点什么，不是让你们准备后事吗，我现在就给她开
一付药，就吃这一次，如果成就成，不成就别再找我。
没想到吃完这付药以后，当天下午没有什么动静，到了晚上神志有
些清醒，夜里就开始拉，结果一拉大便，她神志清醒了，然后她闺女就
给我打电话，说我妈妈拉了。我说你现在淘洗大便，如果大便能够淘洗
出结石，我们就判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻，你妈妈以后
会没有什么大的问题。头一次大便没有淘出来，第二次的大便也没淘出
来，到了第二天的晚上，第三次的大便淘出来了，像玉米粒那么大的，
还有黄豆那么大的，大概淘出二十多块来。从此以后，老太太烧就退了，
黄疸逐渐逐渐的消退了，那付药不是让她只吃一次吗，这个药渣子也没
有继续让她吃，就好了。
那个老太太说，我如果以后再犯了怎么办？
我说你再犯了，我再给你开一个方子，你留着，如果犯了再去抓药。
所以有时候胆道结石，如果它不发作的时候，你硬是用攻石的方法，
当时不一定有疗效，只要是胆道结石在急性发作的时候，你用攻石的方
法，这叫因势利导，常常有很好的疗效。
这个老太太呢一直到现在还活着，80 多岁了，去年我上老太太家看
她，一见我就哭了，说郝大夫，你二十多年前救了我一命，我想了想，
实际上那个时候死了就好了，现在我的小女儿也死了，她告诉我她的小
女儿因突发中风就死了，所以我白发人送黑发人，我心里难过呀，那个
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第 44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例
时候死了的话，我现在不是没有那么多伤心的事情了吗？
这个病人手足濈然汗出就是那么明显，所以我们在临床上见到手、
脚汗出如流水连绵不断的话，这一般是有阳明腑实证的存在，张仲景以
此作为一个辨证的指标，那他是从临床得来的。
“若汗多”，这个汗多是阳明里热，“微发热恶寒者，外末解也”。这
个的微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻
里，现在不是潮热而是微发热恶寒，这是外未解也，因此特别强调“其
热不潮，末可与承气汤”，如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用
大承气汤。“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。”
没有潮热这个症状，但又有腹大满不通的这种临床实证的特征，这个时
候怎么办呢？不要用大承气，用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提
示了毒热盛，腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气，
大承气既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满不通的，用小承气汤，
以通便为主，不以泻热为主。这样的话，大、小承气汤的区别就非常明
确了。
第 209 条，“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。”这个大
便微鞕的“微”字，后世医家很多认为是衍文，衍文就是说是多出来的
文字。应当大便硬才可以用大承气汤，为什么微鞕就可以用大承气汤呢？
所以这个“微”字可能是多出来的，我们也这样来解释。“不鞕者，不可
与之。”如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用。
我们到少阳病篇会提到，就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承
气汤，那是在大便硬，再有腹部实证体征的这种前提下，见到潮热，那
你用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬，那还是不能用大
承气。我们到少阳病篇就会提到，说“阳明病，有潮热，大便溏，小便
自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”那个阳明病，为什么说他是阳明
病呢？他有潮热。可看他大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳
明燥结，没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢，也没有小便数多，而
是小便自可，小便正常，又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这
种潮热充其量仅是阳明的郁热，我们的讲义把它放到少阳病篇里了，就
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郝万山讲伤寒论
用小柴胡通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造
成的潮热。
所以虽然我们像208 条强调了“其热不潮，不可与承气汤”，那是在
/> 大便硬，有腹部实证表现的前提下说的。209 就进一步补充说，虽然有
潮热，大便不硬的话，你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六
七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。”如果有六七天不大便，怕
有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然使用大承
气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后，有转矢气的，也就是有
排气的，“此有燥屎，乃可攻之。不转矢气，此但初头硬，后必溏，不可
攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（yǔe）。”所以后世医
家就认为，能够转矢气，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻
滞，只要用小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后
转矢气，如果燥屎不下，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是
这样认识的。
我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也
没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤连大
便带气体都能够排的出来，所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲
景是怎么解释不转矢气的呢，仲景说这是“初头硬，后必溏”。“初头硬，
后必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话，难道用完
小承气汤以后，他的大便能不下来吗，只是排个气，大便不下来吗？一
个脾虚，“初头硬，后必溏”的人用完小承气汤以后，那肯定是大便全拉
下来了。所以我觉得，单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想
这个病人可能是麻痹性肠梗阻，用小承气根本就没有反应，等以后这种
肠麻痹恢复了，大便才会出现初头硬，后必溏的这种表现。所以在临床
上，如果有麻痹性肠梗阻这种特征的，我们要特别慎用下法。
“欲饮水者，与水则哕（yǔe）”，只有麻痹性肠梗阻腑气不畅，你给
他喝水之后，由于水饮的刺激，才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻
的病人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个“哕（yǔe）“字，是指
的呃逆，呃逆在中医的书上也叫呃忒（te)，就是我们今天所说的膈肌痉
挛。