第191章
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这样的话，我们再返回来讲这里的问题，湿热郁蒸体内，迫使脾之
本色外露，按照古人的思维，当然脾之本色就是黄色，所以把发黄归属
于太阴病，把发黄归属于阳明病，我想我们就可以完全理解了。现代人
们一看到发黄就想到了肝胆，就想到了肝炎，所以在我们书上关于发黄
的病机就有了另外一种说法，说湿热郁蒸体内，阻遏气机，使肝胆疏泄
失司，胆汁不循常道，逆流入血，泛溢肌肤，发为身黄。那么这个发黄
说，叫做“胆黄说”，而关于迫使脾之本色外露这个学说，我们把它叫做
“脾黄说”，这就是关于湿热发黄的机理，古代和现代有两种不同的解释，
我觉得这是无关紧要的。
为什么身黄如橘子色呢，橘子的颜色像我们喝的橘汁，如果染在白
衬衫上的话，就是一种非常鲜亮的黄色，这提示了热大于湿，因为热是
阳邪，湿为阴邪，湿热发黄，湿热相合导致的这种发黄，你是判断为阳
证呢还是判断为阴证呢，主要看看热和湿谁轻谁重。如果是热大于湿的，
这肯定是阳邪大于阴邪，那就是阳黄；如果是湿大于热的，那就是阴邪
大于阳邪，这就是阴黄，所以阴黄不一定是寒湿，但是寒湿肯定是阴黄
了，但是对于这种湿大于热的发黄，因为湿邪是阴邪，湿大于热，那就
是阴邪大于阳邪，那也是阴黄。所以对阳明湿热发黄来说，它之所以归
属为阳明病篇来讲，那都是热大于湿的，腹满是湿热阻滞气机，湿热阻
滞，气机不利，它在阳明、在太阴嘛，而脾主大腹，湿热阻滞腹部气机，
当然它可以有腹满这个症状。“渴饮水浆”是湿热互结，津液不化，同时
也有热盛伤津的问题，两个因素都有，其中以湿热互结，津液不化这个
因素为主。至于心中懊憹是湿热互结、郁热扰心。心中懊憹这个症状是
心烦的重证，什么情况下才可以见到心烦的重证呢，只有郁热扰心，热
郁在体内而不能向外发越的时候，上扰心神才出现了心烦的重证——心
中懊憹。
在《伤寒论》中一共有四个方证可以出现心中懊憹：第一个方证是
栀子豉汤证，它是无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，所以它是郁热，郁热
扰心，轻的心烦不得眠，生的反复颠倒，心中懊憹。
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第 45 讲 阳明湿热发黄证
第二个方证是水热互结的大结胸证，水热互结，这也是热郁，郁热
扰心也可以出现心中懊憹。
第三个方证是我们上两次课提到的大承气汤适应证，大承气汤的适
应证是邪热和阳明糟粕相，邪热和有形的糟粕相结，这个热也是郁的，
所以郁热扰心可以见到心中懊憹。
至于阳明湿热发黄证，湿热互结，这绝对是郁热，郁热扰心可以有
心中懊憹。所以当我们遇到一个心烦的重证的病人的时候，你要考虑到
这是无形的热郁呢，还是热邪和有形的病理产物相结，造成的郁热扰心
呢。如果是热邪和有形的病理产物相结的话，你再分析这个有形的病理
产物是痰、是水、是饮、还是湿、还是阳明的糟粕，然后再仔细地分析
它。
以上的证候，就是在阳明病篇所涉及到的湿热发黄证的全部的临床
表现，那么治法显然是清热利湿退黄，用什么方子？《伤寒论》中提供
了三个方子，这就是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。
这三个方子倒底怎么用，我们讲原文的时候再具体谈。
现在呢我们就看一看《伤寒论》中的原文，请大家打开讲义123 页，
看原文 199 条，“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”
这个阳明病是阳明有热的证候，阳明有热，热迫津液外越，理应当多出
汗，当然这个“无汗”是因为湿热相合，热不得外越的表现，所以身无
汗，有的见到但头汗出，有的不一定，就是身上没有法，“小便不利”是
湿热相合，湿不得下泄的表现。“心中懊憹”，我们刚刚讲过，正是湿热
相合，郁热扰心的表现，这样的话，热不得外越，湿不得泄，郁蒸体内，
其结果必然会导致发黄，所以 199 条是讲的阳明湿热发黄的主证，或者
说是阳明湿热发黄的成因。
看第200 条，“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”
这个发黄是阳明病误用火疗之后热伤营血的发黄，不是湿热发黄，指热
伤营血的发黄，放在这里，和湿热发黄相鉴别。阳明病是热证、是实证，
“被火”是误用火攻，“额上微汗出”和那个“但头汗出”是类似的，但
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郝万山讲伤寒论
病机不同。这个“额上微汗出”是因为热病用火疗，热盛伤阴，汗出无
源，因为汗是人体的阴液所化，热证用火疗，它必然是火上加火，就会
伤阴液，阴液被伤，汗出无源，所以身上没有汗，只是脑门上有微微的
汗出，当然这个“微汗出”和我们前面所谈到的“额上生汗”的阳气上
脱的汗是不同的，这里头没说“额上生汗”，只是“额上微汗出”，因为<br />
化源不足了，不能表现为全身出汗。“小便不利”，这个小便不利也是阴
液亏乏的一种表现，阴液亏乏，化源不足，所以尿少，热伤营血，营气
不布，所以身必发黄。这和火邪伤阴内热证的发黄，还有我们的第 6 条
提到的风温误火之后的发黄病机都是一样的。热伤营血的发黄放在这里
和湿热发黄相鉴别。
下面看236 条，“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也，
但从汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此类瘀热在里，
身必发黄，茵陈蒿汤主之。”阳明病是指的里热的证候，有发热、有汗出
这是热邪能够向外发越，阳明病就应当有发热，就应当有汗出，这是热
迫津液外越的表现，热能够外越，它就不能够发黄。“身无汗，剂颈而还”，
这是热邪被湿邪牵制而不得外越的表现，“小便不利”这是湿邪被热邪牵
制而不得下泄的表现，“渴引水浆”我们刚刚谈到过，这是湿热互结，津
液不化又有热盛伤津的表现，所以原文说“此类瘀热在里”，这里的瘀，
他用了一个瘀血的瘀，提示了湿热瘀结于血分，所以我们在治疗湿热发
黄的时候要加血分药。“身必发黄，茵陈蒿汤主之”，茵陈蒿汤是治疗湿
热发黄的一个最基本的方子，它的药物组成有茵陈蒿、栀子、大黄三味
药。
我们打开讲义 124 页，“茵陈蒿六两，栀子二四枚（擘），大黄二两
（去皮）”，今天茵陈蒿汤我们做成注射液，就叫茵栀黄注射液，是治疗
湿热发黄的一个最基本的方子。有人做动物实验观察到这三个药，用的
时候，联合用、同用，利胆、退黄、催胆的效果最好，你感到大黄太苦
寒，你不用大黄，光用茵陈和栀子，利胆、催胆的这个作用就比较差，
所以大黄这个药在这个方子里能起一个动药的作用，加上这个药，这个
方子就活了，就好像桃核承气汤里头加一个温通的桂枝，这个方子就活
了；像补中益气汤里头加一个薄荷，加一个升麻，这个方子它也就活了，
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第 45 讲 阳明湿热发黄证
而不是说一大堆很死的益气的、养血的、养阴的药，在一大堆这种益气
的、养血的、养阴的药中，加上一点具有推动作用的药，促使气的活跃，
就使这个方子活了。