第206章
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这里所说的伤寒是泛指外感病。
一个外感病，出现了“阳脉涩”，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不
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第 49 讲 小柴胡汤的适应证（2）
足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”，就是脉
沉取有弦像，这实际上就是我们刚才谈到的第 266 条的脉沉紧，也就是
脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳气郁，也就是
沉弦，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾虚所造成的，因为脾为后
天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳
木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木郁乘土，再加上气血
不足，经脉失养，于是乎“法当腹中急痛”，这样的病机，理应当出现腹
部拘急疼痛这样的临床症状。“法当”就是理应当，理应当出现腹部拘急
疼痛这种症状。为什么腹部拘急疼痛呢？我们刚才说了，气血不足、经
脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这是一个虚人外感。
我们在讲太阳变证提到表里同病的先后缓急治疗原则的时候，曾经
提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。这是一个虚人外感，尽管这
个外感不是太阳病而是一个少阳病，少阳病也是外感，我们在治疗上也
仍然应当遵循“虚人伤寒建其中”的原则，先补里气之虚。所以第 100
条原文说“先与小建中汤”，温中补虚、和里缓急，中气补足以后，腹中
疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，这就是所说的“不差者”，“不
差者”不是说的腹中疼痛不差，而指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡
汤来和解少阳。这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴，
后和少阳，从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的
药，但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药为主，它还
是一个驱邪为主的方子，而不是扶正为主的方子，因此对虚人又兼有少
阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。
我们在太阳病篇第 102 条曾经谈到了小建中汤的适应证，那条是说
“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，它是平素病人气血两虚，
但是平素没有更多的自觉症状，一旦得了外感病以后，正气抗邪于表，
里气就相对更加虚衰，因此心脏失养的症状就突出的表现出来，出现了
“心中悸而烦”，心脏失养则心中悸，心神失养则心中烦。当然这个心中
烦和火热扰心的心中烦是不一样的，这种烦是注意力不能集中，精神恍
惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。
而我们现在第 100 条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第 102 条的主
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郝万山讲伤寒论
证完全不同。为什么主证完全不同，都可以用小建中汤呢？这个问题我
们在前面曾经提到过，这就是抓病机，活用经方的例子。不同的症状表
现、不同的病证，只要病机相同，我们就可以用相同的方子，这种用方
的思路，就源自于《伤寒论》。小建中汤既可以治疗心中悸而烦，又可以
治疗腹中拘急疼痛，这两个症状病位不在一个地方，临床表现也完全不
同，之所以可以都用小建中汤，就是因为它们两者之间的病机是一样的，
气血两虚。
在《伤寒论》中，我们到厥阴病篇会提到一个乌梅丸，乌梅丸既可
以治疗蛔厥，又可以治疗久利，蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实兼见的
证候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒热错杂、虚实兼见的证候。而
乌梅丸这张方子正是寒热并用、攻补兼施的，所以它既可以用于治疗蛔
厥证，也可以治疗久利证。这也是抓病机，活用经方的例子。
关于经方的概念，我们在讲《伤寒论》概论的时候说，是指的经验
用方，我们在第二次课已经说得很清楚了。像我们今天看到的甘肃武威
出土的《五十二病方》，长沙马王堆汉墓出土的《治病百方》都是古人的
经验用方。可是我们今天所说的经方，活用经方，我这里所说的经方，
不是指的经验用方，而是指的中医的经典方剂。所谓经典方剂就是指的
《伤寒论》中的中医的经典这部书里的方剂，《金匮要略》这部中医经典
中的方剂，这是我们今天所指的经方的含义。
以上我们谈了小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候，
谈了小柴胡汤可以治疗三阳同病。下面我们看小柴胡汤可以治疗少阳兼
太阳病。
原文101 条，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡
柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复
发热汗出而解。”这里所说的“伤寒中风”是指的太阳伤寒或者太阳中风。
太阳伤寒应当用麻黄汤来治疗，太阳中风应当用桂枝汤来治疗。在什么
情况下可以用小柴胡汤来治疗呢？就是“有柴胡证”。所谓柴胡证，就是
我们上次课曾经提到的口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿r />
不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧，这就是柴胡证。这么多症状表
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第 49 讲 小柴胡汤的适应证（2）
现，是不是都具备了才可以用小柴胡汤呢，张仲景在这里说不必要都具
备，“但见一证便是，不必悉具”。
对于“但见一证”，后世争论不休，有的说但见口苦、咽干就可以，
但见往来寒热就可以，实际上我觉得我们不要把它局限在某一个症状上，
而应当体会它的精神，只要见到一二个症状，而这一二个症状能够提示
邪入少阳经腑，少阳经腑气机不利的这样病机的，我们就可以用小柴胡
汤。我认为还是通过一二个症状来抓它的病机确实属于少阳不和的就可
以用小柴胡汤来治疗这种伤寒、这种中风。
为什么我这样说？比方说我在这里讲课，由于说话多，所以咽喉就
有些干燥，课间的时候，同学可能说了，老师，你嗓子干吗？我说有一
点。好，咽干，但见一证便是，我这儿准备了小柴胡汤，你喝吧。我们
不能这么用方，所以见到一二个症状，必须从这一二个症状之中能够判
断出来是邪入少阳经腑、少阳枢机不利的这样一个病机，你才能够用小
柴胡汤，所以我们不必要去争论“但见一证”，这一证指的是什么。
少阳兼太阳病，它不用治疗太阳病的药，只用小柴胡汤来和解少阳，
因为少阳枢机畅达以后，在外可以调和太阳之气，下面我们会提到它是
通过什么方式来调和太阳之气的。
现在我们看 101 条的后半段，“凡柴胡汤证而下之”，凡是小柴胡汤
的适应证误用了下法之后，“若柴胡证不罢者”，少阳病是禁用下法的，
所好的是这个病人造化不错，没有因为你误用下法而导致病情的恶化，
柴胡证仍然存在，“有是证就用是方”这是老大夫们经常所说的一句话，
“是”当这样讲。