第227章
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它的下利的特征，是下利清谷，完谷不化，自利而渴。
少阴是个虚寒证候，为什么口渴呢，我们上次课提到，那是因为少阴阳
虚，气化失司，津液不能化生，津液不能输布所造成的，但这种口渴，
和热盛伤津的口渴是不同的，这种少阴虚寒的口渴，是喜热饮而不多饮
的，所以太阴下利以大便溏稀，自利不渴为主要特征，可以伴有腹满，
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第 55 讲 辨太阴病证并治（2）
腹中隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按，得温得按则解，这样的一些临床
特征。
在治疗上，用理中、四逆辈来温中补虚。为什么不说某某汤主之，
而说理中、四逆辈？这是因为太阴下利，自利益甚，随着下利的加重，
就由单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后就转为了少阴下利。所以在临
床治疗的时候，仲景用“宜服理中、四逆辈”这样的话，来提示治疗太
阴病的时候，你应当根据具体的临床表现，也许是先用理中汤，从脾来
着手，进一步就需要在理中汤加附子，如果真正已经发展到肾阳虚了，
那就恐怕要用四逆汤，通脉四逆汤，甚至真武汤、附子汤，这一类的以
附子为主要药物的方剂来治疗。
这是我们上次讲到的关于太阴病的主要内容。
下面我们讲太阴病证治的第二个问题，太阴经脉气血失和证。这个
证候，见于原文279 条和280 条。279 条说，“本太阳病，医反下之，因
而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄
汤主之。”这个病的来路是太阳，“本太阳病”就是原本是个太阳病。太
阳病应当发汗解表，医生误用了下法，这是错误的治疗，因此原文说，
“医反下之”。用这个反字，是指的一种反常的、不适当的治疗方法，结
果导致太阳表邪内陷，陷到什么地方了呢？“因而腹满实痛者”，肚子胀，
肚子痛，脾主大腹啊，所以这是进入太阴脾的这个系统。是进入脾脏呢
还是进入脾经呢，那只能看他的临床表现。如果是进入脾脏的话，它应
当有下利，有自利不渴。在这个条文里，只有腹满时痛而没有下利，说
明邪不在脏，只在经。这是太阳病误下以后，邪陷太阴脾经，邪气在太
阴脾经，脾经的气血失和。气不利则满，血不和则痛，因此出现了腹满
时痛的这种临床表现。出现腹满时痛是邪在经还是邪在脏，区别的关键
就在于看它有没有呕吐和下利。有吐利的那是邪在脏，那是太阴脏虚寒
证，没有吐利而只有腹满时痛，那是邪在经，那是经气不利，气不利则
满，血不和则痛。这种情况下，我们还能在治疗上用温中补虚的理中、
四逆辈吗？那就没有必要了，所以治疗用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和
里缓急。
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郝万山讲伤寒论
桂枝加芍药汤这张方子，是在桂枝汤的基础上，把芍药的用量加倍，
由原来的三两加到六两，因此桂枝加芍药汤这张方子，它就不是解肌祛
风，调和营卫的，而是疏通经脉，和里缓急。用来治疗太阴脾经受邪，
经脉气血失和的腹满时痛。
这个证候，如果往虚的方面发展，怎么往虚的方面发展呢？气血两
虚，筋脉失养，那么就可以导致什么呢？腹中急痛，腹部的经脉由于气
血不足，经脉失养以后，出现了腹中经脉的拘急，痉挛，出现了腹中急
痛。
我想问大家，出现这种情况的时候用什么方子治疗？用小建中汤！
大家回答得很正确，小建中汤是什么药物组成的呢？不就是桂枝加芍药
汤再加饴糖吗，所以小建中汤证，实际上是桂枝加芍药汤证往虚的方面
发展，明显出现了气血两虚，腹部经脉的失养而导致的腹部经脉的拘挛
性的疼痛，那么就在桂枝加芍药汤的基础上，加一味饴糖，就可以解决
这个问题。
如果这个证候往实的方向发展，怎么往实的方向发展呢？它不在腑，
也不在脏，在经络的这种实证，只有血瘀，那就是气滞血瘀，因为经脉
是运行气血的，经脉的实证只有瘀血内留的时候，这才是经脉的实证，
往实的方面发展，由气血不和，而发展到气滞血瘀，出现什么情况呢？
大实痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，这和虚有什么不同？小建中汤的适
应证，虽然有腹中拘急疼痛，可是你用温的方法，用轻缓的按压的方法，
它可能使疼痛得到缓解，而经脉气滞血瘀的时候，出现了大实痛，那就
是疼痛有拒按，这个时候，治疗用什么方子？治疗用桂枝加大黄汤，这
就是我们讲义的第 279 条所说的，“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。桂
枝加大黄汤是什么样的药物组成的呢，它就是桂枝加芍药汤，再加一味
大黄，加大黄在这里不是为了通腑，不是为了导浊，而是活血化瘀。大
黄是个很好的活血药，而是为了活血化瘀，为了化瘀止痛。当然用了大
黄之后肯定会促进肠蠕动，由于肠蠕动的增加，也肯定会改善肠壁周围
的血液循环，那实际上在客观上，就改善了太阴脾经的血液循环，因此
就可以对这种太阴脾经受邪，气血失和，气滞血瘀的大实痛的这种证候，
能够得到治疗。
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第 55 讲 辨太阴病证并治（2）
这就是太阴经脉受邪之后的三种不同情况。
我们太阴病篇，只提到了桂枝加芍药的汤证，和桂枝加大黄汤证，
我把我们在太阳病篇又提到的小建中汤的适应证也罗列到这里。你看，
太阴经脉受邪有几种情况呢，一种是一般的气血失和，我们就用桂枝加
芍药汤，一种是偏虚的，我们用小建中汤，一种是偏实的，气滞血瘀，
我们用桂枝加大黄汤。
虚实是对偶统一的，而桂枝加芍药汤属于一种中间状态，没有严重
的实象，也没有明显的虚象，只是经脉气血失和而已，所以在加减上只
是一味药之差，加上饴糖治虚证，加上大黄治实证。
太阴经证和太阴脏证最大的区别是有没有下利。可是当我们遇到太
阴经脉气血不和的这种证候的时候，这个病人又有点中气偏虚，脾胃不
足，那你在用芍药的时候，在用大黄的时候，会不会是不太放心呢？不
放心怎么办？
所以张仲景在280 条就谈到了这个问题，我们现在看280 条。“太阴
为病，脉弱”这个“太阴为病”是接着 279 条说的，就是那个太阴经脉
受邪，太阴经脉气血失和的证候，一摸脉，脉比较弱，那这提示了一个
什么问题呢？“其人续自便利”，这个人如果病情发展下去的话，因为他
脉弱，提示了中气虚，他就可能出现下利，他现在还没有出现下利，因
为他脉弱，提示了中气虚，病情继续发展，就可能会出现下利，这叫“其
人续自便利”，他现在还没有出现下利，而且呢，又有太阴经脉气血失和
的腹满时痛，或者大实痛，所以“设当行大黄、芍药者”假如果你对这
个病人，还想用桂枝加大黄汤，或者桂枝加芍药汤来疏通经脉，治疗经
脉气血失和的这种腹满时痛，或者大实痛的话，“宜减之”，要适当的减
少芍药和大黄的用量。