第226章
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大家想一想，胸下结硬这个证候，类似于我们过去所学过的什么
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郝万山讲伤寒论
证候啊？内脏阳衰，阴寒内凝，不就是类似于我们过去所学过的脏结吗？
脏结这个病，正衰邪实，攻补两难。我们在太阳病篇，学邪胸脏结心下
痞的时候，不是提到过吗？内脏阳衰，阴寒内凝，胸肋下结硬疼痛，和
结胸证相类似。正衰邪实，攻补两难，预后不良。所以对太阴脾虚证来
说，绝对禁用下法。
太阴的提纲证，我们就谈完了。
从提纲证这一条我们可以体会到，太阴病是以脏虚寒为主的一组证
候。
那么脏虚寒证怎么治疗，我们看第277 条：“自利不渴者，属太阴，
以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”这个自利，我们刚才已经解释
了它的病机，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，我们再加一句
寒湿下注所造成的。这个自利的病机就是脾阳虚，脾气虚，运化失司，
升降紊乱，寒湿下注所造成的。对于脾阳虚这种自利的大便性状是什么
呢？大便稀溏。它没有发展到下利清谷，完谷不化的地步，它是大便稀
溏，因为它命火不衰，肾阳不衰。“自利不渴”这个不渴是个鉴别症状，
第一个除外了热证的下利，除外了热利。热利，热甚伤津，下利伴有口
渴。现在不渴，说明他不是个热性的下利。第二个它除外了少阴的下利，
少阴肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，可有下利。这种下利呢它是下利
清谷，完谷不化，这是少阴下利。这里所说的火不暖土，不是指的是心
火，而是指少阴的肾火，指的命火，火不暖土。中医把下焦肾的阳气比
喻做火，把中焦呢比做是锅，你把粮食和水放进去，底下不开火，那当
然是做不成饭了，所以拉出来的还是不消化的食物。少阴下利是下利清
谷，完谷不化。这种下利大便的性状和太阴下利大便稀溏它是不同的。
少阴下利还有一个表现，就是自利而渴。这个少阴下利，他也是虚寒证，
他怎么会有口渴呢？那是因为肾阳虚，气化失司。整个水液代谢是靠肾
阳的蒸腾和气化，这个肾阳虚，就气化失司，津液不能正常的化生和输
布。肾阳虚，气化失司，津液不能化生和输布，因此就表现了口渴，但
是这种口渴毕竟是虚寒证，它是喜热饮，不多饮。所以就三阴病来说，
自利不渴者，属太阴，自利而渴者，属少阴。因此 277 条，开头所说的
自利不渴，既除外了热利，也除外了虚寒下利的少阴下利。这样的话，
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第 54 讲 辩太阴病证并治（1）
仲景就可以确定属太阴。为什么有下利呢？以其脏有寒故也，因为脾阳
虚，脾气虚，太阴有寒，所以就出现了寒湿下注的下利。
那么治疗这种证候怎么办？仲景说，当温之，用温补的方法，当温
之讲的是治法，用温补的方法，宜服四逆辈。四逆辈应当包括哪些方子，
从《伤寒论》的原书来看，我们很难理解，是不是四逆汤，通脉四逆汤、
白通汤这类的方子啊？因为太阴脾病，应当用理中汤啊，所以后世的医
家说，四逆辈应当包括理中汤附子理中汤，四逆汤这类的方子。
我们在前面曾经提到过一本书，叫《桂林古本伤寒杂病论》，我们说
那是自称是张仲景第46 代的孙子张韶祖，他保留着说是张仲景亲自修改
过的第十二稿的《伤寒杂病论》十六卷，然后他把它传给左盛杰，左圣
杰又传给罗哲初，我这个凭记忆来说，是左盛杰在先啊还是罗哲初在先，
我现在就也许把他们颠倒了，然后刻版印行，就是我们所谓的《桂林古
本伤寒杂病论》。因为这个书，它还是十几年以前印的，如果去书店里头
或是古书店去找，也许还能找的出来。《桂林古本伤寒杂病论》这一条是
怎么改的呢？“当温之，宜服理中四逆辈”。那么这么一改，那改的非常
好，那就知道四逆辈包括了理中汤。单纯的脾阳虚，脾气虚，运化失司，
寒湿下注的下利用理中汤就可以了。你一看自利益甚，拉着拉着肾阳就
有点不足了，那理中汤就压不住了，最后简直是不仅是大便溏薄，大便
稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾肾两虚，已经由太阴病发展到少
阴病了。那就直接用四逆汤，严重的用通脉四逆汤。所以宜服理中四逆
辈，那就是这样一个意思。
在其他许多条文中，仲景都是说某某汤主之，从来没说用一类方子，
为什么他这里说宜服理中四逆辈呢？这是因为太阴下利，自利益甚，拉
着拉着就发展到了脾肾两虚，所以在用方子上让你根据情况来灵活变通，
而不直接固定用某某汤主之这样的话。所以这就提示太阴病容易传少阴，
也提示你在治疗上应当随证治之。
好，关于太阴病的概说、太阴病的提纲证以及太阴脏虚寒证的临床
表现和治法用方，我们就谈完了。
这节课的时间到了，大家下课，谢谢大家。
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郝万山讲伤寒论
第 55 讲 辨太阴病证并治（2）
同学们好，我们上课。
我们上次课谈到了辨太阴病脉证并治的一部分内容。对于太阴病来
说，它的病变部位涉及到了足太阴脾脏，足太阴脾经，以及太阴所主的
四肢。太阴病的主要证候，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，
升降紊乱，这样一组以消化系统机能低下的证候为主，我们把它叫做太
阴脏虚寒证。
关于太阴脏虚寒证，我们上次讲了273 条，277 条。273 条呢，也是
太阴病篇的提纲，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自
痛，若下之，必胸下结鞕”。如果再结合277 条“自利不渴者，属太阴，
以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。如果这样的话，关于太阴脏虚
寒证的临床表现，在这两条里讲得非常清楚了。
由于脾阳虚，脾气虚，寒湿内盛，外邪也从阴化寒，所以就出现了
消化系统的一组寒湿内盛，机能低下的证候，并且伴有升降紊乱。太阴
病的这种腹满和时腹自痛，这是寒湿壅滞气机的表现，但是它的病机本
身是个虚证，因此这种腹满腹痛是喜温喜按，得温得按则减，它和实证
的，它和虚中夹实的那种腹满的临床表现是不同的。
太阴病的这种吐利，是以下利为主，这种下利是越重，因为越拉脾
阳越虚，脾阳越虚，下利就越严重。对于太阴的下利来说，大便的特征
是大便稀溏，而且伴有口不渴，自利不渴属太阴，这是辨太阴下利的一
个很关键的地方。不渴，这就排除了阳热性的下利。自利不渴，也可以
区别少阴病的“自利而渴者，属少阴”。少阴下利，是肾阳虚衰，火不暖
土，腐熟无权。