第234章
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我们思考一个问题，少阴病为什么会有寒化和热化的不同？以前我
上课的时候，都没有给大家留复习题，因为我们在课件后面都留有复习
题，是让大家课下做的，我在这里就让大家思考一下，少阴病为什么会
有寒化和分化的不同？
好，现在的课就到这里，下课，谢谢大家！
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郝万山讲伤寒论
第 57 讲 少阴寒化证(1)
同学们好，时间到了，我们上课。
我们上一节课给少阴病开了一个头，少因病的病变设计到手足少阴
心肾和肾经。由于少阴心是主火的，肾是主水的，而少阴肾呢又是人体
的元阳元阴之根本，所以病变涉及到心肾的时候常常会涉及到人体根本
之气的动摇，所以我们说少阴病从总体上来说是一组心肾阴阳俱衰，而
又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气虚衰的证候。
从少阴病的分类来说，我们上次谈到了少阴病的主要征候是少阴脏
病，当素体少阴阳虚阴盛的时候，邪气从阴化寒就容易出现少阴寒化证，
而素体少阴阴虚阳亢的时候，邪气从阳化热，就容易出现少阴的热化证，
所以少阴的证候就有少阴的寒化和热化两类的不同。
我们上次课说道少阴病是以“脉微细，但欲寐”为提纲的。脉微主
阳虚，脉细主阴虚，这样的脉象体现了少阴病阴阳俱虚，而又以肾阳虚
衰为主的这样一个病变本质。所谓但欲寐就是精神萎靡不振，严重一些
的就是病人精神不振，意识朦胧对外界的反应能力下降，似睡非睡，似
醒非醒。这样的一个精神状态正提示了人的阴精阳气不足，精神失养，
这是少阴病的提纲证。
随后我们谈到了少阴寒化证的临床特征是以自利而渴小便清长为主
要临床表现。这个自利我们强调了它大便特征是下利清谷，完谷不化，
我们强调了它的病机是肾阳虚衰火不暖土，腐熟无权；这个口渴提示了
少阴阳虚气化失司，津液不化；小便白小便清长提示了少阴阳不制水，
阳不摄阴。这是以真阳虚衰为主的少阴寒化证，以正气为主。
有没有以邪盛为主的少阴寒化证呢？有。
下面我们接着看原文283 条，请大家打开讲义第163 页，看原文 283
条。“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐
利。”少阴病的脉象不是脉微细吗？这次怎么又出现了脉阴阳俱紧呢？我
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第 57 讲 少阴寒化证(1)
们说对少阴阳衰阴盛来说，有的是以正虚为主的。正虚为主的征候就是
应该是脉微细，但欲寐的，自利而渴小便白。还又一种情况是以寒盛为
主，这叫寒盛伤阳，尽管你的身体可能还是比较棒，棒小伙子，结果你
跑到零下 20 度，30 度，40 度的地方，又遇到雪崩把你埋了半截，你琢
摩琢摩你的少阴阳气再旺，这个阴寒邪气也太盛了，这就造成你手脚冰
凉，全身僵硬，这是什么证候呢？是寒盛伤阳的证候，以邪气盛为主。
所以它的脉象不是脉微细的而是脉阴阳俱紧。
在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的脉象见于太阳病和少阴病，当寒
邪伤表的时候，因为寒是阴邪，寒是主收引的，寒邪伤表就容易使肌肤
的筋脉拘挛，这个时候脉摸上去寸关尺三部脉都紧。寒伤太阳之表，脉
阴阳俱紧是脉阴阳俱浮紧，寒伤少阴之里，脉阴阳俱紧是脉阴阳俱沉紧。
所以太阳病和少阴病都有阴阳俱紧的脉象，浮紧的属太阳，沉紧的属少
阴。为什么不是脉微细呢？因为这是寒盛伤阳而不是真阳衰微，寒盛伤
阳，阳不摄阴所以出现了“反汗出”，为何用个“反”字呢，这是和太阳
寒伤表相比较而言的。寒盛伤阳气如果是伤表阳的话，那就会寒邪闭表，
不汗出，现在反汗出，这是寒伤里阳，阳不摄阴，所以出现了汗出。在
此判断出是亡阳也，亡者伤也，这里的亡阳，也就是《伤寒论》中的亡
阳与后世所说的亡阳的概念不同，亡者伤也，失也，丢失的失，亡阳是
指伤阳，寒盛伤了阳气，而不是正虚为主。“此属少阴”说这个也属于少
阴病，那当然属于少阴病了，因为是寒邪伤了少阴的阳气嘛，“法当咽痛
而复吐利”，理应当出现什么症状呢？咽痛，这是寒伤少阴之经，因为少
阴的经脉循喉咙挟舌本，当寒邪伤少阴经脉的时候，经脉拘挛所以就出
现了咽喉的疼痛，寒伤太阳经出现头项强痛，寒伤阳明经出现额头疼痛，
寒伤少阳经就出现了偏头痛，寒伤少阴经就出现了咽痛。“而复吐利”这
是寒伤少阴之脏，少阴肾阳被寒邪所伤，不能够温暖脾胃，所以导致脾
胃升降失调，于是乎出现了寒邪上逆的呕吐，寒邪下迫的下利。这种寒
盛伤阳，和真正的少阴阳衰阴盛有什么本质上的不同呢？寒盛伤阳以邪
盛为主，一旦通过治疗，阳气恢复了，驱除寒邪外出，它的预后良好。
就像我们在零下30 度、40 度的这种环境下出现了四肢冰凉，肢体僵硬，
只要心跳没有停止，放到一个温暖的房间，经过紧急治疗，人一样可以
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郝万山讲伤寒论
活得很好。所以寒盛伤阳，病情预后比较好，而对于真阳衰微的少阴病，
病情就比较严重了，因为人体的阳气，真阳大衰，生机已经接近泯灭，
所以对于真阳衰微的证候我们不能等闲视之，对于寒盛伤阳的证候预后
相对来说是比较好的。
我们讲太阴病的时候，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”，
那是以脾阳虚，脾气虚为主，运发失司，升降紊乱，寒湿内盛，寒湿下
注的证候，那是以正气为主，我们在讲太阳病的时候还提到了一个“脉
浮而缓，手足自温者，此为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利
者，则不能发黄，至七八日，遂燥烦下利十余行，必自止，此脾家实，
腐秽当去故也”，这个太阴病为什么会自愈呢？那是以邪盛为主而不是以
正虚为主。而太阴提纲证 273 条那个太阴证，太阴脏虚寒证，以正虚为
主，它就自利益甚，如果不去治疗，它就会发展到脾肾两虚，最后发展
到真正的少阴病。所以在伤寒论三阴病中要判断它的预后的话，看它是
以正虚为主还是以邪盛为主，正虚为主的预后较差，邪盛为主的预后较
好，甚至邪盛为主的还可以自愈。
下面我们看一下少阴病的治疗禁忌，285 条，286 条这两条都是我们
学习的特别的重点，我们大体解释一下就可以了，“少阴病，脉细沉数，
病位在里，不可发汗”，这是个寒化证还是个热化证呢？脉细，我们一般
情况下主阴伤，脉沉主病在里，脉数主有热，那完全把它看成是个阴虚
有热的少阴热化证。少阴热化病在里当然不可发汗，发汗是治疗表证的。