第236章
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我们看看伤寒论中少阴病的原文，讲义164 页原文323 条，“少阴病，
脉沉者，急温之，宜四逆汤”，这个少阴病讲到了脉沉，就是少阴肾阳轻
度的虚衰，还没有发展到脉微欲绝，脉沉伏不出的严重程度，这只是少
阴阳虚的一个苗头，也没有发展到手足逆冷，下利清谷，畏寒蜷卧的严
重程度。尽管如此，仲景还是要“急温之”，要积极的救治，这叫见微知
著，防患于未然，为什么呢？少阴病是一个心肾阴阳俱衰而以肾阳虚衰
为主的全身性正气衰弱的证候，这个病见到苗头就要积极的救治，如果
等它少阴证的全部症状都出现了，人体的正气已经衰亡，你再救治就困
难的多。所以只要见到少阴肾阳衰的苗头，脉沉，这叫见微知著，防患
于未然，那就“急温之”，所以后世医家总结少阴病要急温，阳明要急下
的时候有这样一句话，“少温急温如救逆然，阳明急下如救焚然”，少阴
病见到阳虚的苗头就要积极主动的及时地用温法，就像去救一个被水淹
的人一样，你看到一个人掉到水里，他不会游泳，你说你等着啊，我去
拿游泳衣去，你这样等你拿泳衣回来，这个人不早就淹死了吗？所以古
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郝万山讲伤寒论
人用这样一句话非常形象地比喻阳明燥热内盛容易下灼肝肾之阴，轻泻
阳明就像救火，要果断，要迅速，要超前。而少阴阳衰，真阳衰微，所
以治疗少阴阳虚的证候，也要积极的及时的去治疗。
四逆汤这张方子，甘草 2 两，干姜 1 两半，附子一枚，生用去皮破
八片，上三味以水 3 升，煮取 1 升 2 合，去滓，分温再服。这个方子开
的是几次的量啊，2 次。那一次甘草用了15g，干姜用 12g，附子一枚20g
左右，就相当于 1 次用 10g，用的都是生附子。在《伤寒论》中凡是与
干姜同用的都是用生附子。在什么情况下用生附子，在什么情况下用炮
附子呢？在回阳救逆的时候用生附子，在温里散寒的情况下用炮附子。
在药物配伍上，凡是与干姜同用的就一定是生附子，有附子没有干姜就
是炮附子。比如我们在太阳病篇提到过一个真武汤，真武汤是芍、姜、
苓、术、附，这个姜是生姜不是干姜，所以附子就是炮附子。不过有一
方子是例外，大家要记住，我们到厥阴篇的时候会学到一个乌梅丸，这
个乌梅丸里既有干姜又有附子，但这个附子是炮附子而不是生附子，这
点是个例外的。我再强调一遍，《伤寒论》中的方子，凡干姜与附子同用
的是生附子，只有乌梅丸是个例外，乌梅丸这方子中虽然干姜与附子同
用，但它用的是炮附子。
下面看324 条，是四逆汤的另外一个适应证，“少阴病，饮食入口则
吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，
不可下也，当吐之。”这里所说的证候不是真正的少阴病，而是少阴病的
类似证。在《伤寒论》中把某些病的类似证，有时候也用这个病的名字
来命名。为什么说它是一个少阴病的类似证呢？他有手脚发凉，有欲吐
不吐。你看我们上次课学到 282 条的那个“少阴病欲吐不吐，心烦但欲
寐”不就是有欲吐不吐吗？我们现在学的 324 条也有欲吐不吐，还有手
足寒，手脚发凉，这不是类似少阴病的证候吗？有时候一个类证仲景也
用这个证候来命名，类似于少阴病也用少阴病来命名。好，让我们来分
析一下原文，饮食入口即吐，这使我们想到了两种情况，一种是胃热，
我们前面不是说过吗，随食随吐谓之热，朝食幕吐，暮食朝吐谓之寒。
现在入口即吐，可能是胃热，还有可能是有形邪气的阻滞，因为你胃里
头堵着东西呢，他吃下去不能受纳啊，所以他马上就吐，有有形邪气的
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第 57 讲 少阴寒化证(1)
阻滞。我们现在得出的结论这是胃热呢还是有形邪气的阻滞啊，这里的
症状提示了有形邪气的阻滞，而且仲景自己说了，此胸中实，这是第一
组症状。平常的情况怎样呢？心中温温欲吐，复不能吐，这是指平常，
温温同愠愠，就是心中郁闷不舒服，这是有形邪气阻滞胸中气机的表现。
因为有气机的郁闷，正气就想驱邪外出，人就想吐，但实邪阻遏，气机
不畅，正气又无力驱邪外出，所以又吐不出来，这就是平常总觉得胸口
心下郁闷，想吐又吐不出来。“始得之，手足寒”，刚开始得的时候手足
手脚发冷，这个时候手脚发冷不是阳虚四末失温而是寒阻胸阳，阳气不
能外达。脉弦主饮主痰，迟主阳虚有寒，伤寒论中的脉迟可以主阴血虚
也可以主阳虚有寒。仲景怎么认识这个病机呢？此胸中实，我们在讲阳
明胃家实的时候，提到这个实的概念，我们说从伤寒论中用实字的词例
来看，凡是有有形病理产物的仲景都用实，结胸热实，寒实结胸，三承
气汤的适应证都提到了“此为实”，热入血室证提到了“刺期门，随其实
而泻之”等等，这里用了实字那就提示了胸中有有形邪的阻滞，什么邪
气呢？痰浊邪气，有痰浊邪气的阻滞。因为这是痰浊阻在胸中膈上，在
治疗的时候应该因势利导，所以不能下，胸中膈上，用吐的方法这就叫
因势利导，“当吐之，宜瓜蒂散”，我们在太阳病的类证的时候谈过了，
这里就不多讲了。这一条主要是想描述的下面的一句话，讲四逆汤的另
外的适应证，“若膈上有寒饮”，因为我们前面讲的瓜蒂散证是治疗膈上
有痰浊，后面讲的是有寒饮。寒饮犯胃，可见干呕，这个寒饮和有形的
痰浊邪气不同，这是饮气，也就是水气，这是少阴阳虚，气化失司，寒
饮之气上逆的一种表现，少阴阳虚气化失司，寒饮之气上逆的一种表现，
没有温化的功能，寒饮内生，寒饮之气上逆见干呕，这种情况下用温通
的方法就可以了，不可吐也。当温之，宜四逆汤。胸中膈上有寒饮的时
候可以用四逆汤来温，也可以用理中汤来温，也可以中吴茱萸汤来温，
后面我们会陆陆续续提到，那主要看造成胸中膈上有寒饮的原因是什
么？是肾阳虚呢，脾阳虚呢还是胃中阳气不足。因为无论是胃阳，脾阳
还是肾阳的不足中，都可导致胸中膈上有寒饮之气的上逆，那你结合其
它症状而判断是胃阳的问题，脾阳的问题，还是肾阳的问题，然后分别
选取吴茱萸汤，四逆汤，理中汤来治疗。
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郝万山讲伤寒论
关于理中汤和吴茱萸汤治疗寒饮的问题我们后面还会提到，那个时
候我们再和 324 条四逆汤的适应证之一，可以温化胸中寒饮的这一条加
以鉴别。
学了这两条我们知道四逆汤的适应证之一是少阴寒化证的阳衰阴盛
证，之二是温化由于肾阳虚造成的胸中膈上有寒饮。