第264章
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讲义的191 页，“乌梅丸”的方义，从长期的临床实践中，体察到蛔
虫有“得酸则静，得苦则下，得辛则伏”的特性，所以治疗蛔虫病，酸
味的药，苦味的药，辛味的药，要并用。农村有些小孩肚子疼，家长认
为肯定是蛔虫，就给孩子热上一碗醋来喝，把那醋热温了，给孩子喝上
一碗醋，特别是山西人，家家都备有醋，各种各样的醋，喝上半碗醋，
肚子不疼了，那就是蛔得酸则静，有的时候呢，小孩有蛔虫肚子疼，家
长就给他煮上一碗花椒水喝，当然麻麻的也不好喝，喝完了肚子不疼了，
这就是蛔得辛则伏，当然没有人用苦药来给孩子治蛔虫病，孩子不爱喝，
所以用醋的是取它的酸，用花椒来煮水喝的是取它的辛。“乌梅丸”这张
方子，乌梅和醋，你看是酸的，醋泡乌梅，川椒，桂枝，干姜，附子，
细辛，这几个药是辣的，辛味的。而黄连和黄柏是苦味的，几乎涵盖了
治疗蛔虫病的所有的味：酸、苦、辛，他再配合上当归、人参，这是气
血双补，米饭，你看他用的那个蒸之五斗米下，最后做这个药丸的时候，
把米饭也和药混合在一起，作为一个赋形剂，是药的成分之一，还有蜂
蜜，这几个药是补养气血的，从祛蛔的角度来说，它实际上是给蛔虫一
个诱饵，象我们的刘渡舟老师说的，你既然要给他祛蛔的话，你给它个
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第 64 讲 厥阴上热下寒证（2）、厥热胜复证
诱饵，就像我们钓鱼一样，你给他个诱饵，才能把鱼给钓上来。有蛔虫
病，就会有气血两虚，所以我觉得用这些药是在补益气血，是扶正的，
扶正以祛邪，这是我们从祛蛔的角度来说。
“乌梅丸、乌梅汤”这张方子又可以治“久利”，久利是什么情况呢？
就是长期的慢性的腹泻，这种证候，你觉得他有一点轻度的里急，你用
一点清热药，结果发现一用清热药，他拉得更厉害了，你觉得他是虚寒，
你用温补药，结果发现一用温补药，结果他下重得更厉害，光用凉药不
行，光用热药不行，人比较消瘦，你用补药，他整个肚子都胀，光用补
药不行，你说给他用行气药，用行气药他也拉，也不行，所以这就提示
了这种久利是虚实兼见，寒热混杂的。而“乌梅丸”这张方子，他正是
“寒热同调，攻补兼施”，它用黄连、黄柏清热，是针对热象；它用干姜、
附子、细辛、川椒，还有桂枝来散寒，来祛寒，而且这些药里头，大多
是辛味的，辛还可以疏通气郁，因为那个慢性腹泻的病人，常常伴有肝
气的疏泄失调，而肝气疏泄失调，肝气郁结，也最容易犯脾，也最容易
出现下利，有的人就是一生气就拉肚子，你说这种腹泻是寒是热？其实
寒热都有，虚实都有，在这里头，他用了疏气的药，舒肝的药，实际上
也是防止肝郁克脾土。这慢性腹泻，寒热错杂，虚实兼见，又有气郁，
所以要用一些疏肝解郁的药，当归养肝血，人参补阴、补气，这是针对
气血不足的，乌梅酸收，以养肝之体，实际上许多慢性腹泻，都有一种
过敏的成分，这是我从另外一个角度，而不是从中医传统的角度来谈，
这种过敏性结肠炎，你在用乌梅，用防风，用藁本这类的祛风药，防风
和藁本是散的，是祛风的，你光用祛风药，耗散得太厉害，你要用乌梅
的酸收，有收有散，在客观上它可以对过敏性结肠炎有很好的调整作用。
在这里是用乌梅酸收来养肝之体，所以对于寒热错杂，气血两虚，肝郁
气滞所造成的“久利”，用“乌梅丸”常常可以取得疗效，当然我们今天
没有“乌梅丸”，就用“乌梅汤”了，用“乌梅汤”常常可以取得疗效。
当然我们在用的时候，这些药并不是全用。你可以根据具体的病人的情
况来选择应用。
如果我们用于治疗“蛔厥”，或者治疗胆道蛔虫证，我们在用“乌梅
丸”的时候，要加使君子、苦楝根皮这些祛蛔的药；而治“久利”的时
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郝万山讲伤寒论
候呢，就不需要用这些药。“乌梅丸”既可以治蛔厥，又可以治久利，久
利也罢，蛔厥也罢，他们的临床表现完全不同。为什么都可以用乌梅丸、
乌梅汤来治疗呢？就是因为他们的病机是一样的，这就是抓病机，活用
经方，这个用方的思路，我以前曾经多次提到，我们从讲“小建中汤”
适应证的时候就提到，“小建中汤”的适应证：“伤寒二三日，心中悸而
烦者，小建中汤主之”，“伤寒，阳脉涩，法当腹中急痛，先与小建中汤，
不差者，小柴胡汤主之。”一个是腹中拘急疼痛，一个是心中悸而烦都可
以用“小建中汤”，是因为他们病机是一样的，都是气血两虚，所以用小
建中汤就可以益气养血，温中补虚，这就是抓病机用方。我们现在讲的
“乌梅丸”，既治蛔厥，又治胆道蛔虫证，又治久利，也是因为他们在病
机上是寒热错杂、虚实兼见，所以这个用方思路是我们特别应当注意学
习的，有许多老大夫，他高明就高明在他会抓病机，把这个古方应用的
范围大大的扩大了。
寒热错杂证（上热下寒证）的第2 条是359 条，讲义的 192 页，
“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，
干姜黄芩黄连人参汤主之。”
“伤寒”，一个外感病。“本”，是原来，原来这是个什么证候呢？是
个虚寒性的下利，这个病原本来自一个虚寒性的下利。“医复吐下之”，
医生反而用了催吐和泻下的方法，这就造成了“寒格”，就是寒邪的阻隔，
“寒邪”阻隔于中焦，所以上面有呕吐，下面有下利，“更逆吐下”，就
是使吐下更逆，也就使吐下更加严重，那么这个时候我们首先想到的是，
“下利”肯定是虚寒性的，而这个“呕吐”呢，也很可能是胃寒的呕吐，
如果是虚寒性的下利，又伴有胃寒的呕吐的话，那么呕吐的临床表现应
当是什么呢？应当是“朝食暮吐”，“暮食朝吐”，这就是脾胃皆寒，上下
皆寒的证候，这个时候我们用什么方子治疗啊？下寒的下利，脾寒的下
利，我们用“理中汤”，上面胃寒的呕吐，我们加丁香和吴茱萸，温胃散
寒，降逆止呕，这个方子叫什么？叫“丁萸理中汤”，这是《医宗金鉴》
的一张名方，“丁萸理中汤”，用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。朝食暮
吐，暮食朝吐“”我们以前多次提到过，这是“胃家虚寒，腐熟无权”
的一种表现。可是我们现在看到的这个病人，他是“若食入口即吐”，他
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是随吃随吐，因此这就不是胃寒，而是胃热，火性急，热性的下利，“火性
急，暴注下迫”，所以就有里急，胃热气逆的呕吐，火性急，火性上炎，
所以随吃随吐。所以现在看到的 359 条，张仲景所描述的这个病例，下
面是虚寒性的下利，毫无问题，由于“寒邪阻隔在中焦”，“上热不得下
达”而出现了“胃热气逆”的“呕吐”，这就形成了上热下寒证，就不能
够用“丁萸理中汤”了，那就用“干姜黄芩黄连人参汤”来治疗，“干姜
黄芩黄连人参汤”是用黄芩、黄连来清胃热，这两个药也是苦的，苦可
以降，清胃热降胃气，治呕吐，用干姜和人参，这正是半个“理中汤”，
或者说是半个“四君子汤”，不过四君子汤是后世的方子，它益脾气，温
脾阳，散下寒，是个很好的清胃温脾，清上温下的一张方子，这又是寒
热并用，攻补兼施的代表方。