第287章
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所以这个方子实际
上既治劳复，加上大黄，也治食复，也治兼有食积内停。栀子豉汤类方，
我们在太阳病篇，阳明病篇谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草
豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤，现在我们再加上枳实栀子豉汤，一共
6 个方了，它们都属于栀子豉汤类，我们在复习栀子豉汤类的时候，应
当把它们放在一起，共同地来鉴别、来比较、来对照。我们说《伤寒论》
中有 7 个方子，后面附有加减。这 7个方子我们曾经说过小青龙、小柴
胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤，最后一个就是枳实栀子豉
汤，枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄，简单得很，所以前 6 个方
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第 69 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（1）
子的加减，如果我们细心研究《伤寒论》的话，那么应当从它的加减中，
来体会、来学习仲景随证化裁的用药思路和用药方法。现在看394 条“伤
寒差以后，更发热”小柴胡汤主之，“脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以
下解之”。大病好了以后，原来他就是一个发热性的外感病，那么大病好
了以后，原来他就是一个发热性的外感病。那么大病好了以后，又出现
了发热，这个时候怎么办？仲景采取了一个执简驭繁的方法，用非常简
单的一个分类方法去指导复杂的病情的辨证论治，他怎么简单呢？他就
把病后出现的“又发热”分了三类，如果脉明显的浮的，用汗法，如果
脉明显的沉实的用下法，如果脉既不浮又不沉，没有明显的浮，也没有
明显的沉，不管他是什么临床表现，只要是病后又出现了发热，通通用
小柴胡汤，这就叫做执简驭繁。病后出现了病情的复发，又出现了发热，
应当说事情很复杂，可是张仲景呢，就用一个很简单的分类方法来驾驭
繁琐的事情。在一般情况下，就用小柴胡汤来治疗差后复发热，小柴胡
汤是个很好的解热的方剂，我们前面曾经谈到了，它可以治疗哪些类型
的发热呢？治疗往来寒热可以吧，治疗呕吐而发热可以吧，治疗头疼发
热可以吧，“头疼发热者属少阳”，治疗阳明病发潮热，大便溏，小便自
可是可以的吧，“阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者小柴
胡汤主之”还记得吧，现在我们讲的是它治疗差后复发热，可见，小柴
胡汤是治疗发热的一个极好的方剂，当然前面几种热型，我们在讲小柴
胡汤适应证时候都讲得很详细，我们在这只是大体地归纳一下，在《伤
寒论》中小柴胡汤都可以治疗哪些发热。“脉浮者，以汗解之，脉沉实者，
以下解之”，394 条并没有提出用什么方子，那大家很可能想到那“脉浮
者，以汗解之”，这大病刚好，那就不能用麻黄汤，对，不能用麻黄汤；
“脉沉实者，以下解之”，用什么方子好，大家想一想，用什么方子好，
泻下的，诶，大家提出了大柴胡，对！那么张仲景有没有提出具体的方
子呢，在那个“可下病脉证并治篇”它说：“伤寒差以后，更发热，脉沉
实者，下之解，宜大柴胡、大承气汤”，首选大柴胡，你看“可下病脉证
并治篇”里头是后 8 篇的，说“伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之
解，宜大柴胡汤、大承气汤”，那么这一条就补充了394 条“脉沉实者，
以下解之”，用什么方？可下病篇补充了用大柴胡或者大承气，当然我们
首先大柴胡。“脉浮者，以汗解之”在这里也没有提方，我们同学说用桂
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郝万山讲伤寒论
枝汤，这完全是正确的，在张仲景的 《伤寒论》的“可发汗病脉并治篇”
里头，有一条说是“伤寒差以后，更发热，脉浮者，以汗解之，宜桂枝
汤”，所以学到这儿，我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。394
条是一个重要的条文，这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导
意义。下面看395 条“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，
这是病后余留下的水湿的问题没有解决，我们不是说病后的若干问题
吗？有的是食复，有的是劳复，有的是余留下的余寒，有的是余留下的
余热，有的是余留下来的水湿，那么这一条，就是病后遗留下来的水湿，
大病差以后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚腰下，我
们讲义释义上写得很准确，可见腰以下肿满，既然有水肿，那一定有大
小便不利，而水热邪气，水湿邪气，壅滞在腰以下，包括了腿肿，腰以
下肿，这脉就不应当是浮，而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治
疗说“腰以上肿者，发其汗，腰以下肿者，利小便”这是它的精神了，
腰以上肿的因势利导，用发汗的方法，使水邪从表而走，而腰以下肿的，
因势利导，使水邪从小便、从大便而走，那么现在水热邪气，留滞腰以
下，腰以下出现了水肿，仲景用了牡蛎泽泻散，牡蛎泽泻散这张方子，
是逐水清热、软坚散结的，你看他所用的药，“牡蛎，熬”，“熬”就是炒
呀，这里用的是煅牡蛎，“泽泻，蜀漆”，“蜀漆”就是常山的苗，我们今
天药房里没有，如果要用的话，那就用常山来代替“（暖水洗去腥）”，就
是用温水把那个（蜀漆）的腥味洗一洗，减少它对食道和胃粘膜的刺激。
“葶苈子（熬）”实际上就是炒葶苈，“商陆根（熬）”，炒商陆根，“海藻
（洗去咸）”，因为海藻是海里的东西，表面上有一层盐，所以要把它洗
掉，“栝楼根”就是天花粉，“各等份”。“上七味，异捣，下筛为散，更
于臼中治之”，做成散剂了，“白饮和服方寸匕”，用白米汤一次调服一方
寸匕，因为这些药大多数都是植物药，我测过五苓散，一方寸匕五苓散，
大约是 5~6 克，而这个方子呢，可能比五苓散的质量稍稍重一些，因为
它有牡蛎，那可能是，一方寸匕的话大概在 6 克或者 6 克多一点，一次
就吃这么多，一天吃三次，“小便利，止后服”，小便通了就行了。泻水
的方子，我们在《伤寒论》中学过几个，十枣汤有泻水的作用，大陷胸
汤、大陷胸丸有泻水的作用，牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子，
应当说他们用的这个药，都是比较峻烈的，我们今天这些药都当作有毒
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第 69 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（1）
药来对待，轻易的不怎么用，象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陆呀，这些
药在通常情况下不怎么用，所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽
泻散，今天在临床用的不多，但是我们应当会区别它，十枣汤主要是泻
胸水，治悬饮，治疗饮停胸胁，证候类似于我们今天的胸腔积液等等，
大陷胸汤或者大陷胸丸，它是治疗的结胸，它是热和水饮邪气相结，如
果水热互结，结的病位偏高的，出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项
亦强，如柔痉状用大陷胸丸，泻热逐水，峻药缓攻。至于大陷胸汤的适
应证，我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下
痛，按之石硬，短气烦燥，心中懊恼，膈内拒痛，也适应于治疗水热互
结病位偏下的，从心下至少腹硬满而痛不可近，那是个泻热逐水的，它
的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛为主，胸痛、腹痛为主。