第291章
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是阳明经脉有热，误下以后
所造成的。阳明经脉有热，误下以后的 221 条，首先出现了余热留
扰胸膈的栀子豉汤证，所以后世医家把阳明经热误下，余热留扰胸
膈出现心烦、心中懊憹，但头汗出，饥而不欲食的这个证候，叫阳
明热证的第一个证候，是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热
误治以后的变证，但是因为阳明经脉行于头面、胸腹，胸中也是阳
明经脉所过的部位，所以我们把热在上焦的证候，说它是阳明热证，
也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热；中焦有热用白
虎汤，白虎加人参汤辛寒折热，而中焦有热的证候重点是白虎加人
参汤证，所以我们在讲白虎加人参汤证时，用了比较多时间来分析
它身大热的问题、汗大出的问题，特别是口大渴的问题，还有脉洪
大的问题。除此之外它还有热盛耗气，气不固表，还有大汗出，腠
理开泄，经不起外来风寒的吹袭，而兼见时时恶风，或者背微恶风
寒的虚象，治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人
参汤从今天来看，无论是外感热病的病程中，还是治疗杂病，都有
很多使用的机会。阳明经热误下之后，伤了下焦阴液，而余热和水
结于下焦，这就形成了阴虚水热互结证，这就是“阳明病篇”热证
热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠，有小便不利、
有渴欲饮水，治疗用猪苓汤，来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦
的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法，为后世医家治疗热证上、
中、下三焦不同热证提供了思路，提供了方法，提供了方药，这是
我们特别值得学习的。
当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明
实证来说，阳明腑实证是主要的，构成阳明腑实证的基本证候特点
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第 70 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（2）、伤寒六经病证治总结
有两类，一类是全身独热、内盛的证候，一类是腹部实证的临床表
现，这两种证候同时具备，我们才可以把它诊断为阳明腑实证，如
果只有第一类证候，阳明毒热内盛的证候，那我们只能用清法，只
能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证；如果只有第
二组证候，也就是说只有腹部的实证表现，没有全身的热盛的症状，
那它不是外感病，不是阳明病，只是杂病，是杂病中的腹满的实证，
当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗，但不能
把它叫做阳明病，只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯
实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证表现，两组证候叠加而
成的，这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤，在什么情况
下用小承气汤，在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的，
我们用调胃承气汤，调胃承气重在泻热；如果以腹部的实证表现为
主的，我们用小承气汤，小承气汤重在通腑，重在导滞；如果毒热
内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的，那自然是用大承气汤，
既泻热，又通腑。 阳明实证还涉及到脾约证，那是由于胃阳亢盛，
脾阴不足，脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃
行其津液”，这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥，
这就叫脾约，治疗用麻子仁丸，起润下的作用。因为麻子仁丸是为
了通便，所以他以小承气汤为底方，二仁一芍小承气，它是润肠通
便的一张方子。在外感热病的病程中，由于热盛伤津，也由于治疗
时或用了发汗，或者用了利尿等等药伤了津液，津亏。这时大便干
结，病人想解大便的时候，大便阻结在肛门那个地方排不出，这叫
津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便，来通便，或者用猪胆汁
来灌肠，导便法和灌肠法在世界上最早的应用，有文字记载的应当
属《伤寒论》了。
阳明实证，上面我们谈到的腑实证也罢，脾约证也罢，津亏便
结也罢，病都在气分，阳明腑实证也有病在血分的，那是阳明之热
和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证，由于瘀血久留，新血
不生，心神失养，还有喜忘，注意他的精神证状，应当和太阳蓄血
证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结，大便虽然
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郝万山讲伤寒论
干燥，其色必黑，反易解。“黑”提示了有瘀血， “反易解”，因为
毕竟是瘀热互结，瘀血是阴性物质，它有濡润肠道的作用，所以它
容易解出来，对于这种证候，《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗，
那我们临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定，不一定用抵
当汤，因为这像一个上消化道慢性出血的病人，没准儿有的时候，
你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗，这是我们应当注意的。
至于阳明的变证，主要是指阳明之热和太阴之湿相和，湿热互
结，湿不得泻，出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出，身无
汗，齐颈而还，湿热互结于体内，阻遏了气机，影响了肝胆疏泄；
或者迫使脾之本色外露而出现了发黄，这就是阳明湿热发黄证。这
种发黄证热是大于湿的，热为阳邪、湿为阴邪，当热大于湿的这种
湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热
发黄。一般情况下，治疗这种证候用茵陈蒿汤，茵、栀、黄三个药
连续用、同时用。可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足
的时候，这该怎么办？改用栀子柏皮汤，清热利湿退黄，又兼有保
护中气；而湿热发黄的病程中，他有感冒，而治疗湿热发黄又不能
够间断，这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤，清热、利湿、退黄兼于
解表。阳明病的主要内容就这么多。
少阳病，从病位来说，它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和
手少阳三焦腑，少阳的阳气虽然是比较弱小，不亢不烈，但是它对
全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄，藏
精之，寄相火，主决断，它对人的情绪的调节、心情的调节，它的
胆汁的排泄和贮藏的正常功能，对胃气的降浊、脾气的升清都有着
重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道，作为一个
气化的场所，作为一个能量代谢的场所，它对太阳阳气的疏布，有
着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者，腠理毫毛
其应”。因此，足少阳胆经虽然在人体的一侧，足少阳胆腑经虽然在
人体的一侧，但是胆也罢，三焦也罢，他的功能却是作用于全身的。
如果说太阳主表，阳明主里的话，那么少阳它既不主表，也不主里。
但是和主表、主里都有关系，后世医家就把这种特殊的功能称作“少
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第 70 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（2）、伤寒六经病证治总结
阳主半表半里”。所谓“半表半里”就是“不表不里、非表非里”，
但是它绝不是一半表、一半里，更不是表里之间的夹层、表里之间
的夹界，所以我们说，如果理解不好“半表半里”这个词的话，不
如你就干脆理解成少阳主枢。